楊震教授應用滋脾飲治療肝硬化后期血證的經驗*

孫玉英 黃 欣 王海洋 指 導 郝建梅

陜西中醫學院2013級研究生(咸陽712046)

楊震教授應用滋脾飲治療肝硬化后期血證的經驗*

孫玉英 黃 欣 王海洋 指 導 郝建梅△

陜西中醫學院2013級研究生(咸陽712046)

目的：介紹楊震教授治療肝硬化血證經驗。 方法：跟師臨床學習，整理典型病案，查閱相關文獻，進行分析總結。 結論：楊震認為，肝硬化日久，反復出血，損耗陰血，相火內生，中傷脾陰，采用滋脾飲來滋補脾陰，可同時兼顧肝、脾、胃、腎各臟腑，療效可靠。

楊震教授，從事內科疾病及肝病診治50多年，博采眾方，古方新用，學驗頗豐。在肝病的辨治中，倡導元代醫家朱丹溪《相火論》的觀點，提出了“六火十法”診治經驗。筆者隨師臨診,遵循陰虛相火理論，應用滋脾飲治療肝硬化反復出血，取得較好療效，現將其整理如下，供同道參考。

肝硬化后期反復出血屬于中醫“血證”、“虛勞”范疇，《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾……”五臟津血相通，“脾為土臟，灌溉四旁，互為相使”，肝硬化日久，反復出血，陰血消耗，相火妄生，耗傷脾陰，陰傷虛火內動，陰虛更甚。《血證論》曰：“脾能統血，則血自循經而不妄動，今其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統血之常也。”可見肝硬化血證與脾陰虛密切相關。

脾陰虛最早見于《黃帝內經》，《素問·生氣通天論》曰：“脾氣不濡，胃氣乃厚。”此“濡”有滋潤、濡養之意，故句中的“脾氣”實指脾陰。“脾陰”一名，首見于《傷寒雜病論》，“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”、“麻子仁丸，寬腸潤燥，以軟其堅，欲使脾陰從內轉耳”。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中記載有：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”薯蕷丸方中薯蕷，諸多醫家認為其是補脾陰要藥，仲景通過滋脾陰，以使營衛協調，以奏扶正祛邪的目的。養陰派朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，在《丹溪心法》中指出：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職，胃雖受谷，不能運化……遂成臌脹。”既表明了脾陰在脾土中的重要生理作用，又指出脾陰虧虛在病理狀況上與脾土受損的不可分割。秦景明在《癥因脈治·卷三》中述：“脾虛亦有陰陽之分，脾陰虛者，脾血消耗，脾火內炎。”不但指出脾陰虛病因為脾血消耗，同時指出其病機為陰虛上炎。《溫病條辨》指出：“噦，脾陰病也，……泄而脹滿甚，脾陰病重也”。名老中醫蒲輔周先生明確指出：“五臟皆有陽虛、陰虛之別”，其中“脾陰虛，手足心熱，口干不欲飲，煩滿不思食。”

楊老師認為：肝郁過久，化火必傷肝陰；肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發展過程看，尤以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見。肝硬化患者因病久耗氣傷陰，加之反復出血，損耗陰血，使脾胃傳輸失職，運化失司；陰虛相火內動，更加重傷陰，導致惡性循環，故出現脾不統血，瘀熱傷絡，使出血難止且易反復發生，疾病難愈。楊老師宗丹溪相火理論，認為肝病局部產生的內生火熱為病理相火，此階段為陰虛相火，病機特點為郁火傷陰，肝失所養。根據肝病患者脾胃功能薄弱，而致“陰常不足”自擬“滋脾飲”來滋補脾陰，方由山藥、蓮子肉、扁豆、雞內金、山楂、麥芽、白芍、薏苡仁、葛根、大棗等組成。滋補脾陰，療效顯著。

典型病例 劉某，女，60歲，干部，2011年3月11日初診。患者1995年行“子宮切除術”，術中有輸血。2005診斷為“丙肝肝硬化”， 2010年因脾功能亢進行“脾切除術”，術后反復出現嘔血、便血，經治好轉。此次于2周前因飲食不慎加之生氣再發嘔血、便血，伴見胃脘隱痛、惡心嘔吐、口干喜飲、身困乏力。查體：體溫: 36.2℃,脈搏:88次/min，呼吸：20次/min,血壓:100/60mmHg。形體消瘦，面色晦滯無華，口唇色暗，目周發青，雙側鞏膜輕度黃染。腹軟，左上腹可見一長約20cm“L”形、下腹部可見一長約6cm手術瘢痕，腹壁靜脈隱現，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾已切除，移動性濁音陽性。雙下肢未見凹陷性水腫。舌質紅絳苔少花剝，脈弦細。輔助檢查: 肝功：TBIL 40.5umol/L，DBIL 20umol/L，A/G 35.5/21.2。血常規：WBC 6.12×109/L，RBC 3.21×1012/L，HGB 98g/l，PLT 150×109/L。凝血四項、腎功及電解質均正常。中醫診斷：①鼓脹(氣陰兩虛 血瘀水停)；②血證(脾不統血、瘀熱傷絡)；西醫診斷：①失代償期肝硬化并上消化道出血；②脾切除術后；③子宮切除術后。住院西醫予降門脈壓、止血、支持治療，出血控制。但患者胃部脹滿，口干欲嘔，納食困難，時有呃逆，為中醫治療遂來診，查其舌質紅絳，舌體瘦小，少苔，脈沉細數。治以養陰補腎、健脾和胃，方選滋脾飲為主方，佐以一貫煎，并加黃土仿黃土湯意。方藥：生山藥、蓮子肉、炒薏苡仁、雞內金、葛根、枸杞子、生地各15g，白扁豆、桔梗、炒神曲、炒麥芽、麥冬各10g，北沙參、當歸各12g，三七6g。灶心黃土煮水煎藥，少量溫涼頻服，每日1劑。二診：上方服用4劑，納食增加，胃部脹滿消失，小便通暢，曾有一次黑便出現，考慮為為木克土癥，以木疏泄功能不足，導致木不疏土，中湯藥滋脾飲基礎上加佛手、香櫞以疏肝理氣，并加大益氣健脾作用，10劑，仍用灶心黃土煮水煎藥，少量溫涼頻服，1d1劑。三診：患者精神好轉，納食正常，無惡心，大小便調，舌質暗紅少苔，脈沉細。治療以滋陰健脾，益氣養血、軟堅通絡為大法，標本兼治，方選滋脾飲、當歸補血湯、四烏鲗骨一蘆茹加減，方藥：生山藥、白扁豆、蓮子肉、炒薏苡仁、雞內金、葛根、茜草、炙鱉甲、海螵蛸各15g，桔梗、炒神曲、龜版、炒麥芽各10g,大棗3枚，當歸20g，生黃芪30g，砂仁8g，水煎服，1d1劑。上方隨癥加減服用3月余，患者未再出血，無明顯不適，身體漸復，各項指標進一步改善。

按 肝主藏血，體陰而用陽。肝硬化患者存在氣血瘀滯，疾病日久，耗氣傷陰，加之反復出血，損耗陰血，相火內生，耗傷脾陰。《血證論》曰：“脾陰虛又不能滋養血脈”，脾不統血導致出血發生。同時治療應順應肝、脾之生理特性，濡脾不忘疏肝，養陰不忘益胃。方以滋脾飲化裁，方中以山藥、蓮子肉、扁豆為君滋補脾陰；雞內金、山楂、麥芽為臣健脾消食；以白芍、薏苡仁為佐平肝扶脾；葛根健脾升提，大棗和胃，共為使藥。

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(收稿2014-11-12；修回2014-11-25)

肝硬變/中醫藥療法 @名老中醫 @楊震

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.044

*楊震名老中醫傳承工作室(國中醫藥人教發)[2011]41號)

△西安市中醫醫院肝病科(西安710001)