陳潔主任中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)*

管麗佳 陳 潔

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院( 天津 300193)

陳潔主任中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)*

管麗佳 陳 潔△

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院( 天津 300193)

隨著現(xiàn)在人們生活節(jié)奏的加快及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率越來(lái)越高，已為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“癭病”的范疇。陳潔主任從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床多年，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)首辨良惡，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多虛實(shí)夾雜，氣滯痰凝血瘀為實(shí)，氣血陰陽(yáng)不足為虛。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查技術(shù)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)是否合并其他甲狀腺疾病，中藥西藥協(xié)同治療，臨床療效滿意。

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變[1]，可出現(xiàn)諸如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，亦有無(wú)臨床癥狀者。由于甲狀腺位置表淺及高頻多普勒超聲的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高[2]。雖能觸及但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢未能觸及而在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱(chēng)作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎癥性結(jié)節(jié)、囊腫及腫瘤性結(jié)節(jié)[3]。該病屬中醫(yī)“癭病”、“癭腫”、“癭癰”、“癭瘤”等范疇。宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論·癭瘤證治》根據(jù)癭病局部證候的不同，將其分為：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長(zhǎng)者，名氣癭”，為現(xiàn)代所常用。

陳潔主任從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床多年，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)與治療頗有體會(huì)，且療效顯著，受啟于古代各醫(yī)家對(duì)癭病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為該病應(yīng)首辨良惡，惡性或趨于惡性結(jié)節(jié)的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免延誤病情。現(xiàn)將陳師治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治法方藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 虛實(shí)夾雜，辨證分析 《素問(wèn)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，陳潔主任認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜病證，虛為脾腎陽(yáng)虛，氣陰兩虛，實(shí)為氣郁、痰凝、血瘀，有形實(shí)邪壅于頸前而生癭瘤，正如《外科正宗·癭瘤論》所云:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，亦有醫(yī)家認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因起于“氣郁”[4]。該病主要涉及肝、脾、腎等臟腑。長(zhǎng)期精神情志失調(diào)，肝失條達(dá)疏泄，肝氣郁結(jié)；肝旺乘脾，或飲食勞倦不當(dāng)，或素體脾腎陽(yáng)虛，中焦脾胃斡旋失司，津液代謝運(yùn)化失調(diào)而聚濕成痰；氣郁日久化火，或素體陰虛，內(nèi)生虛火，煎灼津液成痰；痰氣交結(jié)，或熱灼津傷，影響血液運(yùn)行輸布而致血瘀。主任通過(guò)常年臨床觀察，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的不同臨床表現(xiàn)及舌脈體征，將該病分為肝郁痰凝、痰瘀互結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛等證型，但臨床單一證型少見(jiàn)，常多證型夾雜，相互影響，應(yīng)仔細(xì)辨證，采用多證復(fù)方綜合治療。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳師認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬慢性形成，病程長(zhǎng)短不一，臨床癥狀輕重不同，部分患者可無(wú)任何癥狀，故該病的診治應(yīng)在中醫(yī)辨證分析的基礎(chǔ)上，充分利用甲狀腺功能檢驗(yàn)、甲狀腺B超、核素檢查、ECT等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查技術(shù)，明確疾病的診斷，了解病情的輕重緩急，結(jié)合患者的甲狀腺功能，綜合診斷，中西醫(yī)聯(lián)合治療，以求更快更好的療效。

2.1 合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥屬高代謝及交感神經(jīng)興奮過(guò)高性疾病，中醫(yī)辨證多為肝郁化熱證、氣陰兩虛證，癥見(jiàn)頸前腫脹不適，腫塊質(zhì)軟或偏硬，消谷善饑，大便頻數(shù)，心悸，失眠，多汗，倦怠乏力，手指震顫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。肝氣郁滯，痰氣交阻，日久化熱，或心肝血虛，肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，耗氣傷陰，煎灼津液，血行遲滯，痰飲、瘀血等有形實(shí)邪聚于頸部薄弱之處，久之成癭。肝郁化熱明顯者治以疏肝清熱、祛痰散結(jié)，予柴胡疏肝散加味配伍夏枯草、黃藥子、山慈菇等，氣陰兩虛為著者治以益氣滋陰、軟堅(jiān)散結(jié)，予天王補(bǔ)心丹加減配伍牡蠣、鱉甲等軟堅(jiān)之品，聯(lián)合抗甲狀腺素藥如甲巰咪唑治療。

2.2 合并甲狀腺功能減退癥 此類(lèi)患者多見(jiàn)脾腎(氣)陽(yáng)虛證，脾主運(yùn)化水谷精微、運(yùn)化水濕，主升清，腎主水液，主納氣，脾腎陽(yáng)虛，功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液代謝遲緩，氣滯痰瘀等病理代謝產(chǎn)物相繼而生，交結(jié)于頸部發(fā)為癭病。陽(yáng)氣不運(yùn)，水飲停滯，陽(yáng)虛溫煦無(wú)力，癥見(jiàn)頸部腫大，腫塊質(zhì)硬或堅(jiān)韌，局部或全身水腫，畏寒，大便次數(shù)少，便質(zhì)稀薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以溫陽(yáng)利水、祛痰散結(jié)，予五苓散合溫膽湯加減配伍白芥子、浙貝母等散結(jié)，脾陽(yáng)虛甚者酌加干姜、黃芪、高良姜等，腎陽(yáng)虛甚者入肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅等，同時(shí)聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療。

2.3 合并甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)合并急性或亞急性甲狀腺炎，主要病及少陽(yáng)三焦?！吧訇?yáng)主樞”，“三焦主持諸氣”，總司全身之氣化，若少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，氣化失司，可導(dǎo)致臟腑升降失常，水飲停滯，血運(yùn)遲緩，痰飲、瘀血等隨即而生，又有熱毒濕熱壅阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于喉部而成。表現(xiàn)為頸前腫脹疼痛，按之尤甚，伴發(fā)熱微惡寒，頭痛，口苦咽干，舌紅苔白，脈數(shù)。治療當(dāng)疏泄少陽(yáng)、解毒散結(jié)，予小柴胡湯加減配伍夏枯草、連翹等清熱散結(jié)之品，聯(lián)合小劑量激素可以減輕免疫性炎癥反應(yīng)，有助于軟化甲狀腺結(jié)節(jié)，有效控制疾病發(fā)展。合并慢性甲狀腺炎且臨床癥狀常不明顯或無(wú)癥狀者，可按常規(guī)中醫(yī)辨證論治，若抗體滴度持續(xù)高值，則加用少量左甲狀腺素鈉片。

2.4 甲狀腺功能正常 臨床最為常見(jiàn)，常見(jiàn)肝郁痰凝證、痰瘀互結(jié)證?！吨T病源侯論侯》曰:“瘤者，由憂患?xì)饨Y(jié)所生”，“動(dòng)氣增患”?！案斡簟奔锤问栊?、肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降出入失常，氣滯日久則積聚成形，又肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，影響氣血津液輸布運(yùn)行，水濕內(nèi)生，痰凝成核，瘀血內(nèi)阻，聚于頸而發(fā)癭瘤。該型患者平素情緒不暢，自覺(jué)癥狀不明顯，常通過(guò)體檢得知，或偶有頸部不適，隨情緒波動(dòng)明顯，舌淡紅苔白，脈滑或弦。治療當(dāng)疏肝解郁、化痰活血，方以二陳湯合柴胡疏肝散、逍遙散或四逆散加減，血瘀癥狀明顯者配伍血府逐瘀湯。

3 典型病例 孫某，男，39歲，初診時(shí)間:2014年2月21日。主訴：頸部疼痛伴間斷發(fā)熱5d，加重2d。患者5d前外感后出現(xiàn)頸前疼痛，咽痛，伴間斷發(fā)熱，體溫最高37.9℃，自服感冒藥后癥狀稍有緩減。于就診前2d上述癥狀加重，頸部腫痛明顯，往來(lái)寒熱，伴全身乏力，頭痛、口苦，納差，心煩，大便未下?，F(xiàn)體溫37.5℃，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)硬，壓痛(+)，舌暗苔黃厚，脈浮數(shù)，予完善血常規(guī)、血沉、甲狀腺功能檢測(cè)、甲狀腺彩超及甲狀腺吸碘實(shí)驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：WBC 6.91×109/L,ESR 56mm/h。甲狀腺彩超：雙葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，左葉最大5 mm×5 mm×3mm，右葉最大4 mm×3 mm×2mm；甲狀腺多發(fā)大片狀低回聲區(qū)，周邊血流豐富，考慮甲狀腺炎；甲狀腺激素水平和甲狀腺攝131I率呈“分離現(xiàn)象”。診斷：癭病(亞急性甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)合并證，治以清熱消癰，予銀翹散合小柴胡湯加減：金銀花、連翹、黃芩、夏枯草、玄參各10g，柴胡18g，半夏、陳皮、甘草各6g，共7劑。西藥：強(qiáng)的松15mg ,1d2次，服用7d。二診：患者頸部腫痛明顯減輕，質(zhì)稍軟，壓痛(±),服藥第4天熱退，大便已下，飲食稍進(jìn)，仍乏力、口苦，舌暗苔黃厚，脈滑數(shù)。辨為少陽(yáng)證，治以疏泄少陽(yáng)、祛痰散結(jié)，予小柴胡湯加減，處方：中藥：柴胡12g，太子參、黃芩、連翹、夏枯草、山慈菇、郁金各10g，陳皮、半夏、甘草各6g，共7劑，西藥：強(qiáng)的松10mg ,1d1次。三診：患者頸部疼痛消失，乏力、口苦、納差均有改善，自訴平素精神壓力大，易急躁，納少，便溏，查體甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，壓痛(-)，舌暗，苔黃厚較前好轉(zhuǎn)，脈滑數(shù)。辨證為氣滯痰瘀證，治以疏肝健脾、化痰散瘀，方以逍遙散加減配伍化瘀散結(jié)藥，處方：柴胡12g，茯苓、白術(shù)、薄荷、當(dāng)歸、赤芍、山慈菇、浙貝母各10g，陳皮、半夏、生姜、甘草各6g，共7劑，每日1劑，其后以此方加減共計(jì)服用2周；強(qiáng)的松隔日服用，1周后停服；甲瘤膠囊(院內(nèi)制劑)每次3粒，1d2次，不服湯藥時(shí)服用，囑其調(diào)制情緒。半年后復(fù)查甲狀腺彩超示：左側(cè)甲狀腺多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大4 mm×3 mm×3mm，右葉未見(jiàn)結(jié)節(jié)影。

按：亞急性甲狀腺炎屬“溫病”范疇，為衛(wèi)分證即將入里，位于半表半里之間[5]，患者頸前腫痛明顯，頭痛、寒熱往來(lái)、口苦、乏力、脈浮數(shù)等太陽(yáng)少陽(yáng)病表現(xiàn)，“急則治其標(biāo)”，故先投以銀翹散合小柴胡湯加減和解表里，夏枯草、浙貝母、山慈菇清熱消癰，小劑量激素協(xié)同治療?；颊呋加屑谞钕俳Y(jié)節(jié)而不自知，平素情志不暢，納少便溏，舌暗脈滑數(shù)，屬肝郁脾虛，氣滯痰瘀證，“緩則治其本”，故予逍遙散配伍活血散結(jié)藥，激素逐漸減量至停用，平素服用中成藥甲瘤膠囊以鞏固治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)病程長(zhǎng)，見(jiàn)效緩，中藥湯劑依從性差，故可在臨床癥狀不明顯或疾病穩(wěn)定期據(jù)辨證予以軟堅(jiān)散結(jié)類(lèi)中成藥以鞏固治療。此外，《壽世保元·癭瘤》云：“癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長(zhǎng)”，故該病亦強(qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)，調(diào)節(jié)情志，規(guī)律飲食，加強(qiáng)鍛煉，定期檢查。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,28(10):783-786.

[2] 郭文霞.超聲影像學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)64例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(7):916.

[3] 盧桂芝.甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,34(10):957-960.

[4] 裴瑞霞,汪德芬,白小林.高上林治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2012,33(10):1378-1379.

[5] 劉朝欽,王洛.加味小柴胡湯治療亞急性甲狀腺炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(5):51.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

*天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(編號(hào)13119)

甲狀腺結(jié)節(jié)/中西醫(yī)結(jié)合療法 中醫(yī)師 @陳潔

R581.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.043

△通訊作者,天津市第一中心醫(yī)院( 天津 300192)