ERCP聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析

黃建峰, 翟東升, 黃　強

(湖北民族學院附屬民大醫院 肝膽胰外科, 湖北 恩施, 445000)

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ERCP聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析

黃建峰, 翟東升, 黃強

(湖北民族學院附屬民大醫院 肝膽胰外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的探討內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效及安全性。方法選取膽囊結石合并膽總管結石患者137例，均 行ERCP+EST治療。觀察患者手術情況、術后殘余結石情況和并發癥發生情況；記錄手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間。結果133例患者順利完成ERCP+EST手術，手術成功率97.08%(133/137)。其中120例術后1周內行三孔法LC，30例ERCP術后出現血淀粉酶升高，5例并發急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血。患者平均手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間分別為(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。一期結石清除率為97.74%(130/133)，二期為100%(3/3)。門診隨訪6個月，未發現結石復發和膽道狹窄。結論ERCP+EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、效果好、恢復快、并發癥少、殘余結石少等優點，是最佳微創治療方案，值得臨床廣泛應用。

關鍵詞:經內鏡逆行性胰膽管造影術; 乳頭括約肌切開術; 膽總管結石; 腹腔鏡膽囊切除術

Clinical analysis of endoscopic retrograde

cholangiopancreatography combined with

膽囊結石臨床比較常見，隨著人們生活水平的提高和營養狀態的改變，其發病率逐年增高(高達10%)[1]，合并膽總管結石的發生率則高達16%[2]。傳統的治療方法為開腹取石術，包括開腹膽囊切除-膽總管切開取石術-T管引流術(OC+OCHTD)。但是，由于開腹取石術具有住院時間長、手術創傷大、術后恢復慢且致殘率高等缺點，在臨床應用具有一定局限性[3]。近年來，微創技術不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已逐漸成為治療膽囊結石的金標準，而LC+腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)+一期縫合術也具有較好臨床效果，但由于某些因素難以在臨床普及[4]。內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)的出現，為肝、膽、胰疾病的診治提供了重要手段[5]。臨床常采用ERCP聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)作為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法[6]。本研究采用ERCP聯合EST治療膽囊結石合并膽總管結石，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2014年10月湖北民族學院附屬民大醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者137例，入選標準: ① 臨床資料完整者; ② 患者均有不同程度上腹部疼痛感; ③ 有反復發作的梗阻性黃疸、上腹痛、消化不良病史者; ④ 磁共振胰膽管造影(MRCP)或上腹部CT明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，并具有手術適應證。排除標準: ① 嚴重臟器病變者; ② 惡性腫瘤或合并血液疾病不適合手術者; ③ 孕婦及精神病患者。其中男78例，女59例；年齡26～79歲，平均(50.71±3.83)歲；結石直徑0.70～2.00 cm, 平均(1.14±0.35) cm; 血清谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高132例；總膽紅素升高(以直接膽紅素升高為主)101例；血脂肪酶及血淀粉酶升高41例；皮膚鞏膜顯著黃染87例；伴高熱、寒戰者35例，伴惡心、嘔吐者89例，合并急、慢性膽囊炎62例，合并十二指腸潰瘍、高血壓、冠心病等33例，合并輕、中度黃疸36例。

1.2方法

1.2.1手術器材: 電凝、電切設備及腹腔鏡設備(日本奧林巴斯公司)；Philips數字胃腸機；Boston切開刀、取石氣囊、導絲、微喬線及鼻膽管引流；造影劑采用30%泛影葡胺；PSD-20高頻電發生器、碎石器、取石網籃；Olympus JF-240型電子十二指腸鏡(日本奧林巴斯公司)。

1.2.2手術方法: 術前給予對癥處理，臨床癥狀消失后，根據影像學資料，行ERCP以確定膽總管結石的大小、位置和數量以及膽道形態，然后行EST，留置鼻膽引流管(ENBD)。ERCP法：患者取左側臥位，局部麻醉，插入十二指腸鏡，到達十二指腸降部找到胰膽管開口的乳頭，經活檢孔插入造影導管，通過造影導管確認插入膽總管(抽到膽汁)，并注入20 mL泛影葡胺。EST法：沿乳頭11～12點方向切開十二指腸乳頭括約肌，其長度根據結石大小和乳頭形態決定。EST術后采用網籃取結石，較大的結石采用機械碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手術操作。膽總管下端炎性狹窄者，根據狹窄長短，給予氣囊擴張或EST治療，然后采用造影術確認是否有結石殘留。ERCP+EST術后常規抗炎、抗感染治療，觀察1周，病情穩定后常規行LC。

1.3觀察指標

觀察患者手術情況、術后殘余結石情況和并發癥發生情況；記錄手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間。

2結果

137例患者中，133例(97.08%)ERCP+EST手術順利完成，其中120例術后1周內行三孔法LC，30例ERCP術后出現血淀粉酶升高，5例并發急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血(治愈后1周內行三孔法LC)。4例手術失敗，其中2例十二指腸乳頭嚴重水腫，1例合并十二指腸憩室，1例結石>2.5 cm，轉為開腹手術。患者平均手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間分別為(50.78±16.45) min、(17.85±6.20) mL、(2.21±0.84) d、(1.82±0.80) d及(3.87±1.60) d。133例成功手術患者中，一期結石清除率為97.74%(130/133)，3例行二次手術，二期清除率為100%(3/3)。門診隨訪6個月，未發現結石復發和膽道狹窄。

3討論

膽結石是臨床常見病和多發病，常見類型包括膽總管結石和膽囊結石。傳統的治療方法以開腹膽囊切除和膽道探查T管引流為主，但由于創傷大、住院時間長等缺點，在臨床應用受到限制[7-8]。隨著微創技術的發展，LC等成為治療膽囊結石合并膽總管結石的金標準。EST技術的成熟，成為治療膽總管結石的安全、有效、可靠的新方法，可保證80%的結石順利排出[9-10]。研究[11-12]認為，ERCP+EST+LC技術無需切開膽總管即可保持膽道完整性，并且具有創傷小、恢復快等優點。因此，本研究患者均采用ERCP+EST+LC技術治療，以期為ERCP+EST+LC技術在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用提供進一步證明。

ERCP是經十二指腸鏡插管經十二指腸乳頭進入膽總管而行膽胰造影技術，能清楚顯示膽管和結石的情況。報告[13]顯示，85%～90%的肝外膽管結石可通過腹腔鏡下切開膽總管用膽道鏡取石或在十二指腸鏡下經EST取石。對于膽囊結石合并膽總管結石患者，LC是必需手段。臨床治療多先行ERCP再行LC，主要原因是采用ERCP治療膽總管結石時，還可診斷十二乳頭的病變，如括約肌狹窄、憩室等，了解膽道解剖形態，大大降低LC過程中的膽道損傷，并能決定LC術中是否需行膽總管探查。EST的介入，能顯著降低LC后的遺留問題，充分體現了微創治療的優越性。另外，ERCP可直接顯示病變所在的部位、病變性質、程度，還能通過活檢，減少誤診或漏診，而ERCP+EST無需切開膽總管，大大降低了醫源性損傷及其他并發癥的發生。本研究采用ERCP+EST+LC治療的患者均有該術式指征，手術成功率97.08%，其中120例術后1周內行三孔法LC，30例ERCP術后出現血淀粉酶升高，5例并發急性胰腺炎，2例Oddi括約肌出血，4例手術失敗者轉為開腹手術。133例取石成功者中，1次成功率為97.74%，2次成功率為100%。患者的平均手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間均較少。且隨訪6個月，未發現結石復發和膽道狹窄。以上結果均表明，十二指腸鏡下行ERCP在膽管結石的治療中具有一定優勢。

綜上所述，ERCP+EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、效果好、恢復快、并發癥少、殘余結石少等優點，是最佳微創治療方案，值得臨床廣泛應用。對于EST切開乳頭括約肌可能引起Oddi括約肌功能障礙及其解決策略，需進一步研究證實。

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endoscopic sphincterotomy in treatment

of cholecystolithiasis and choledocholith

HUANG Jianfeng, ZHAI Dongshen, HUANG Qiang

(DepartmentofHepato-Pancreato-BiliarySurgery,HospitalAffitatedtoHubei

Universityfornationalities,Enshi, 445000,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effects and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith. MethodsA total of 137 patients with cholecystolithiasis and choledocholith underwent ERCP+EST+laparoscopic cholecystectomy (LC). The operation condition, residual stones after operation and complication were observed, and surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative fasting time, defecating time and length of stay were recorded. ResultsA total of 133 patients (97.08%) completed the ERCP+EST successfully, in which 120 cases underwent three-port-looping LC, 30 cases with increased blood amylase, 5 cases with acute pancreatitis and 2 cases with sphincter of Oddi bleeding after surgery. The mean surgical duration, intraoperative blood loss postoperative fasting time, defecating time and length of stay were (50.78±16.45) min, (17.85±6.20) mL, (2.21±0.84) d, (1.82±0.80) d and (3.87±1.60) d, respectively. First and second time stone clearance rate were 97.74%(130/133) and 100%(3/3), respectively. There was no calculus recurrence or biliary Stricture in 6 month follow-up. ConclusionERCP+EST+LC, with minimal trauma, rapid recovery, less complication and residual stones, is an optimal mini-invasive operation for cholecystolithiasis and choledocholith.

KEYWORDS:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic sphincterotomy; choledocholith; laparoscopic cholecystectomy

通信作者:黃強, E-mail: huangqiangfsyy@126.com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523179)

收稿日期:2015-05-23

中圖分類號:R 364.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-072-03DOI: 10.7619/jcmp.201523022