股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆下骨折的效果

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股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆下骨折的效果

楊雷, 殷剛, 劉志元, 劉海峰, 朱建國

(江蘇省常州市武進人民醫院南院 骨科, 江蘇 常州, 213017)

關鍵詞:股骨粗隆下骨折; 股骨近端防旋髓內釘; 效果

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆下5 cm范圍內的骨折，或者從小粗隆到股骨近、中1/3交界部骨折，此區域為張應力和壓縮應力集中部位。老年人多為低能量損傷，年輕人多為高能量損傷。過去髓外鋼板固定容易造成髖內翻、骨折不愈合，特別是內固定斷裂松動失效的發生。2008年本科采用PFNA治療股骨粗隆下骨折，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008年4月—2014年10月本科收治該類骨折患者108例，其中男42例，女66例；年齡30～95歲，平均72.4歲。致傷原因：摔傷49例，重物砸傷15例，車禍傷28例，高處墜落傷16例。根據Seinsheimer分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例(Ⅱ型A 4例，Ⅱ型B 8例，Ⅱ型C 7例)，Ⅲ38例(Ⅲ型A 23例，Ⅲ型B 15例)，Ⅳ型27例，Ⅴ型23例。

1.2 手術方法

入院后患者常規進行骨牽引, 3～7 d后手術。采取腰麻、連續硬膜外麻醉或全麻。年老體弱者，作者甚至采用股神經阻滯麻醉。根據術前CT評估骨折情況，常規采用以下兩種體位。①仰臥位。患者仰臥于牽引床，健側下肢屈曲外展位，患肢與軀干保持10°～15°內收，利用牽引床，C臂機透視下閉合復位骨折斷端。在大粗隆頂端外側上方縱向切口約5 cm, 鈍性分離后，在大粗隆頂點或偏內側置入導針，擴髓后沿導針插入髓內釘，安裝瞄準桿，近端打入螺旋刀片，遠端鎖定; ② 側臥位，健肢在下，患肢在上，適當前傾15°，方便側位片的透視。根據骨折斷端位置，對抗肌肉牽拉，手法復位，依照前法置入PFNA固定。

1.3術后處理

均使用抗生素預防感染、低分子肝素等抗凝劑預防栓塞，年老患者同時進行抗骨質疏松治療。繼續治療合并癥。麻醉清醒后開始關節主被動功能鍛煉，根據患者具體情況決定患者患肢下床負重行走時間。

2結果

108例股骨粗隆下骨折手術時間為30～120 min，平均80 min。術中出血100～600 mL，平均300 mL。其中有3例患者于術后1周死亡，5例患者術后1個月內出現腦梗死。94例患者術后隨訪6～24個月，平均12個月。其中出現股骨頭壞死1例，內固定斷裂髖內翻畸形愈合4例，骨不愈2例，內固定松動螺旋刀片切割2例。根據Sanders創傷性髖關節評分標準評定[1]，優 59例，良21例，可 9例，差5例，優良率85.1%。

3討論

3.1股骨粗隆下骨折的特點

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峽部范圍的骨折，約占髖部骨折的10%～34%[2]。雖然股骨粗隆下骨折周圍肌肉止點較多，血運較豐富，但臨床不愈合率明顯高于股骨粗隆間骨折。因為這一部分是高機械應力的集中區域[3]，內側皮質壓縮力很高而外側皮質牽張力很高，且該區域由皮質骨組成，骨折多為粉碎性，所以骨折愈合緩慢甚至骨不愈，易發生內固定松動斷裂、失效。因此，針對股骨粗隆下骨折治療上應保證術中減少骨膜剝離，盡量保證骨折部位的血供，保證復位良好，選擇可靠的固定方式。

3.2PFNA的特點[4]及優勢

PFNA作為AO股骨近端髓內釘系統，它通過髓腔中央承受應力，無需重建內側皮質的連續性，承受扭力小，有利于骨折愈合。螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成對骨折斷端加壓，同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果。目前多數學者認為PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折優勢明顯[5]，螺旋刀片對周圍骨質進行加壓夯實，增加了釘的把持力，減少了對股骨頸內骨質的切割和丟失，非常適用于嚴重骨質疏松性的患者。

3.3注意事項及手術感悟

① 術前常規行三維CT重建，仔細閱片，進一步了解骨折分型、髓腔大小和骨折累及的范圍，選擇合適的PFNA材料，計劃手術要點; ② 老年患者骨質疏松嚴重，在選擇好進針點后，可徒手插入導針進入髓腔，當貼近股骨內側皮質時，會有沙拉摩擦感。徒手插入優點是比電鉆打入更能控制方向，盡可能使導針內收，尾端向下傾斜15°左右，減少導針戳出髓腔的風險。手術在C臂機透視下進行，進針點的選擇非常重要，通常取大粗隆頂點偏內側前1/3與后2/3間，梨狀窩外側向股骨髓腔方向開口。偏外側容易導致大粗隆劈裂，偏內側從梨狀窩進入可引起骨折錯位，進針困難、術中骨折等問題。Russell等[6]也認為精確的入點有助于減少髓內釘固定術中及術后骨折復位不良的發生率。開口時應高轉速，慢推進，避免骨折塊因鉆頭快速推進擠壓分離; ③ 手術中不要盲目追求微創，對于難復性粉碎性骨折可考慮行有限切開復位+鋼絲捆扎。良好的骨折復位是下一步PFNA置入的關鍵，有人通過實驗表明穩定的復位同時行內固定要比單純內固定物本身的強度增強30%。有些情況下，特別是年輕患者，雖然導針能順利置入，但由于骨量好，擴髓時會將斷端頂開分離而導致復位丟失，故有時復位后需要臨時的固定，如頂棒、復位鉗、鋼絲，這樣才能獲得良好的擴髓; ④ 辛迪思公司提供的PFNA髓內釘的最小直徑為9 mm，故對于股骨髓腔小的患者，當導針順利置入后，建議行軟鉆擴髓，以防強行打入髓內釘導致的骨折等醫源性損傷，增加手術操作難度，影響骨折愈合。另外還要根據骨折類型選擇合適長度的主釘，有些需要加長的PFNA; ⑤ 術中復位技巧：頂棒技術，撬撥技術，鉗夾技術，有限切開。本科用于PFNA手術時常用的器械：開孔器和牽拉鉤，開孔器的良好弧度能很好地幫助導針進入股骨髓腔，減少從股骨內側穿出的幾率。牽拉鉤可以很好地幫助復位及臨時固定; ⑥ 螺旋刀片位置：老年患者，骨質疏松的病人，作者一般將螺旋刀片置于正位片股骨頸中下1/3交界處，此處為壓力骨小梁，為承重區，骨量豐富。而年紀輕，骨質良好的病人，作者一般將螺旋刀片置于正位片股骨頸中的位置，而且沿導針擴髓時，予非限深鉆頭通過骨折斷端進入股骨頭。防止打入螺旋刀片時因骨質好，使斷端分離。螺旋刀片側位片均在股骨頸中線位置。另外頭頂距，作者堅持小于20 mm，減少頭切割的發生概率; ⑦ 側臥位手術技巧：對于一些特殊的，如骨折粉碎嚴重 、肥胖的患者，作者會采用側臥位進行手術[7-8]。為了能夠術中C臂機透視取得完美的正側位片，我們會使患者身體適當前傾15°，防止側位片雙髖的重疊，另外側位片時球管需向患者頭側傾斜45°，才能拍出良好的股骨頸、股骨頭的側位片。拍攝正位片時，因患肢處于內旋內收位， C臂機球管不應與地面平行，而是根據患肢內旋角度來調整[9-10]。

參考文獻

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[4]李凡, 陸海明, 王建東, 等. 髓內釘固定治療股骨轉子下骨折的手術要點[J]. 中華創傷骨科雜志, 2010, 3(12): 95.

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[10]葛多娟. 16例高齡人工股骨頭置換術患者的圍術期護理[J]. 中華全科醫學, 2011, 9(12): 1989.

通信作者:朱建國

收稿日期:2015-09-23

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-102-02DOI: 10.7619/jcmp.201523034