手指脫套狀離斷的再植分析

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手指脫套狀離斷的再植分析

林偉棟, 張全榮, 張志海, 吳柯

(江蘇省無(wú)錫市手外科醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214062)

關(guān)鍵詞:手指; 再植; 脫套狀撕脫傷

手指脫套性離斷傷是臨床上較為嚴(yán)重的手外傷之一。由于組織斷面不同及軟組織的廣泛碾挫傷，其再植手術(shù)難度較大，早期治療方式主要為截指術(shù)或者腹部帶蒂管形皮瓣(皮管)修復(fù)術(shù)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植的適應(yīng)證不斷拓寬，再植術(shù)逐漸成為手指套脫傷治療的首選術(shù)式[2-3]。而如何提高再植成活率，減少術(shù)后并發(fā)癥，最大程度地恢復(fù)手功能，仍是手外科一個(gè)重要的研究方向[4]。本研究自2010年6月至今，收治手指脫套性離斷傷患者26例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié) 如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組26例，男14例，女12例；年齡20～58歲，平均37.2歲。損傷原因均為滾筒碾壓傷。離斷平面：近節(jié)平面17例，近指間關(guān)節(jié)平面9例。損傷指別：拇指1例，示指7例，中指9例，環(huán)指5例，小指4例。均為完全離斷。帶末節(jié)指骨11例，不帶指骨15例。受傷時(shí)間1～8 h，平均3.7 h。

1.2手術(shù)方法

均在臂叢麻醉下行手術(shù)，術(shù)中用氣壓止血帶，先行徹底清創(chuàng)，注意保護(hù)腱周組織，避免損傷指動(dòng)脈關(guān)節(jié)支，指深屈肌腱肌腹部抽出者，可予剪除，末節(jié)指骨予以短縮，根據(jù)指動(dòng)脈斷裂的位置，于脫套組織相應(yīng)位置掌側(cè)做小切口，將脫套組織原位套入，指端克示針固定，骨質(zhì)于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)離斷者，予遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合，顯微鏡下找到斷裂撕脫的血管神經(jīng)并做標(biāo)記。吻合雙側(cè)指動(dòng)脈，指動(dòng)脈缺損者可予前臂掌側(cè)淺靜脈橋接移植吻合，修復(fù)指神經(jīng)，指神經(jīng)缺損者可與鄰指指神經(jīng)做端側(cè)吻合或自體神經(jīng)移植，通血后吻合靜脈，掌側(cè)及背側(cè)靜脈均予以吻合，靜脈缺損者可予前臂淺靜脈移植或鄰指指背靜脈轉(zhuǎn)位吻合。疏松縫合傷口，傷口內(nèi)置半管引流。近端撕脫皮膚較為表淺處，予以修整為全厚皮片原位回植。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后石膏托固定 2 周后改支具固定。術(shù)后顯微外科常規(guī)治療 5~7 d，密切觀察手指血供情況。4例術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，其中2例經(jīng)應(yīng)用罌粟堿及熱鹽水熱敷后好轉(zhuǎn)，2例經(jīng)探查并血管移植后緩解，2例出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)指端側(cè)切口放血后1例緩解，1例壞死。

2結(jié)果

本組26例，失敗2例，存活24例，成活率92.3%。其中6例局部組織壞死，予游離植皮島狀皮瓣修復(fù)后傷口愈合。隨訪(fǎng)20例，隨訪(fǎng)時(shí)間最短3個(gè)月，手指外形滿(mǎn)意，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在0°～90°，指間關(guān)節(jié)平均50°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平均30°。2例出現(xiàn)近指間關(guān)節(jié)萎縮。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]：優(yōu)11 例，良7例，可2例，優(yōu)良率90.0%。

3討論

手指脫套狀撕脫性離斷傷多為被有間隙的滾筒機(jī)器卷入，同時(shí)患者回抽患肢引起離斷，其特點(diǎn)[6]為離斷指體皮膚軟組織脫套，挫傷嚴(yán)重，常可見(jiàn)大量點(diǎn)片狀瘀癍，嚴(yán)重者常有多發(fā)的皮膚挫裂傷。由于組織的抗張力不同，手指雙側(cè)指神經(jīng)常自近端長(zhǎng)段抽出，指動(dòng)脈常于遠(yuǎn)端長(zhǎng)段抽出，且動(dòng)脈和神經(jīng)伴有較嚴(yán)重的抽脫傷，尤以神經(jīng)明顯。骨及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、伸屈肌腱較為完整。帶末節(jié)指骨者，深屈肌腱可由肌腹部抽出。因此，雖然手指脫套狀離斷再植手術(shù)難度較大，但成活后可獲得較為滿(mǎn)意的外觀及功能。本研究認(rèn)為適應(yīng)征的選擇應(yīng)有以下2個(gè)方面：手指骨及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、伸屈肌腱較為完整；顯微鏡下可找到可吻合的動(dòng)靜脈。

手指脫套狀撕脫性離斷傷手術(shù)注意事項(xiàng): ① 切口的選擇：由于手指脫套傷皮膚與血管神經(jīng)的斷裂平面不同，常需在脫套組織做切口，以暴露指動(dòng)脈，而常規(guī)側(cè)方縱向切口或指掌側(cè)鋸齒切口由于切口較長(zhǎng)，對(duì)組織循環(huán)的破壞較大。本研究采用將脫套組織原位套入后，于指動(dòng)脈斷裂平面處做小切口的方法，可減小創(chuàng)傷并減小對(duì)于組織血液循環(huán)的破壞，并在傷口閉合時(shí)可對(duì)血管、神經(jīng)等重要組織進(jìn)行良好覆蓋。② 血管神經(jīng)修復(fù)：再植成活的關(guān)鍵在于組織血液循環(huán)的重新建立[7]。本組病例指動(dòng)脈均自遠(yuǎn)端抽出，均采用指動(dòng)脈端端吻合修復(fù)，其中直接吻合21例，前臂掌側(cè)淺靜脈移植5例，近指間關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)主要來(lái)自指動(dòng)脈關(guān)節(jié)支。本組病例中2例患者脫套斷指雙側(cè)指動(dòng)脈關(guān)節(jié)支破壞后，術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)萎縮，骨質(zhì)吸收，影響指間關(guān)節(jié)的功能。因此，術(shù)中在清創(chuàng)后應(yīng)盡量避免破壞指動(dòng)脈關(guān)節(jié)支，不可為了動(dòng)脈能直接吻合而過(guò)分游離指動(dòng)脈破壞關(guān)節(jié)支，可考慮前臂掌側(cè)淺靜脈移植。良好的靜脈回流是再植成功的關(guān)鍵，再植術(shù)后常由于局部靜脈回流障礙造成局部皮膚軟組織壞死。研究認(rèn)為應(yīng)盡量多吻合靜脈，掌側(cè)及背側(cè)靜脈均應(yīng)盡量予以吻合，良好的靜脈回流可減少指體腫脹，如伴有靜脈缺損，可考慮前臂淺靜脈移植或鄰指指背靜脈轉(zhuǎn)位。③ 傷口的閉合：脫套傷斷指通血后由于脫套層間面積大，易造成脫套層間積血，加重組織腫脹，影響靜脈回流，可予傷口疏松縫合，并置半管引流[8]。對(duì)于近端撕脫皮膚較為表淺處，術(shù)后常由于無(wú)有效血管通入，出現(xiàn)靜脈回流障礙，造成組織壞死，采用撕脫皮膚修整為全厚皮片后原位回植的方法[9-10], 可增加組織成活率。

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收稿日期:2015-09-10

中圖分類(lèi)號(hào):R 658.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)23-118-02DOI: 10.7619/jcmp.201523041