腹腔鏡下多探頭射頻消融術治療特殊部位肝癌

曹 虹,饒雪峰,廖傳文,肖冬生(.江西省人民醫院普外科，南昌 330006； .共青城市人民醫院普外科，江西 共青城 3300)

腹腔鏡下多探頭射頻消融術治療特殊部位肝癌

曹 虹1,饒雪峰1,廖傳文1,肖冬生2
(1.江西省人民醫院普外科，南昌 330006； 2.共青城市人民醫院普外科，江西 共青城 332020)

目的 探討腹腔鏡射頻消融術(LRFA)治療特殊部位肝癌的療效。方法 2011年5月至2014年4月對26例肝癌患者在全身麻醉下行LRFA。肝癌位于特殊部位(如癌灶毗鄰膈頂區、肝門區、膽囊、結腸、胃和突出肝包膜等)；26例共35個腫瘤，腫瘤最大直徑2～5 cm 20例，最大直徑5～8 cm 6例。結果 26例均完成LRFA，單個病灶射頻消融時間為28～45 min，手術時間為56～130 min，出血量為10～50 mL。術后均未見膽管狹窄、膽漏、膽囊損傷、肝功能衰竭、胃腸道損傷、大出血等并發癥。腫瘤完全壞死率達91.43%。術后1、2、3年生存率分別為88.46%、57.69%、38.46%。結論 LRFA具有簡單、安全、微創、療效可靠的特點,對特殊部位的肝癌有著可治療性及特別的優勢，術野清晰，穿刺點準確，并發癥少，并可動態地觀察腫瘤的消融過程，使腫瘤消融更徹底，減少腫瘤殘余導致病情快速進展的機會。

肝癌； 特殊部位； 腹腔鏡； 射頻消融術

部分特殊部位的肝癌，如肝門區、結腸、膽囊、胃和突出肝包膜、癌灶毗鄰膈頂區等處肝癌患者，因為RFA容易損傷周圍組織器官，無法通過B超引導下經皮射頻消融(RFA)展開治療。對于此類患者腹腔鏡下射頻消融(LRFA)治療可取得理想的效果。筆者選取26例特殊部位肝癌患者，對其進行LRFA治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取江西省人民醫院在2011年5月至2014年4月收治的26例特殊部位肝癌患者，男14例，女12例，年齡23～74(47.4±6.4)歲；9例腫瘤毗鄰膈頂區、4例腫瘤毗鄰肝門區、5例腫瘤毗鄰膽囊、2例腫瘤毗鄰結腸、1例腫瘤毗鄰胃、3例突出肝包膜、2例位于尾葉；腫瘤數為35個，19例1個腫瘤，5例2個腫瘤，2例3個腫瘤。腫瘤直徑為2～8 cm，其中2～5 cm 20例，5～8 cm 6例。肝功能child分級：A級17例，B級9例。所有患者治療前均行B超、CT或MRI等影像學檢查，術前未行任何治療。手術適應證：均為原發性肝癌，腫瘤個數最多為3個，腫瘤直徑均不超過8 cm，且有1個及以上腫瘤為肝臟特殊部位小于0.5 cm。患者必須無嚴重心肺功能和凝血功能等障礙，能耐受全身麻醉及治療者。

1.2 治療方法

根據腹腔鏡手術展開常規準備，患者取仰臥位并給予全身麻醉處理，構建CO2氣腹(1.463 kPa)，臍下緣切口插入10 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔。劍突下插入另一個5或10 mm Trocar，以術前影像學檢查結果為依據，根據腹腔鏡檢查結果對瘤體布針的位置和進針深度加以確定，將射頻電極插入，將集束電極針以傘狀打開并鎖定，連接射頻消融器，功率為250 W，靶溫設置為100 ℃，若腫瘤直徑不足3 cm，則需利用單針進行穿刺展開單點消融；若腫瘤直徑為3 cm及以上，展開多位點、重疊、交叉消融，收縮傘狀電極針，緩慢拔針，腹腔放置引流管1～3 d，治療結束。腫瘤累及膽囊床或靠近膽囊先行腹腔鏡膽囊切除。

1.3 術后觀察指標

術后對患者腹部癥狀、體征、肝功能及血常規檢查結果進行觀察，記錄腹腔引流管等情況。1周后復查超聲,1個月后復查CT和AFP；此后每隔3個月隨訪復查。

1.4 治療結果

所有患者均順利完成手術治療，單個病灶消融時間為28～45 min，手術時間為56～130 min，出血量為10～50 mL。術后26例ALT和AST均異常,且在2周內均恢復到正常狀態；其中11例患者在術后1～5 d發現消融部位有明顯疼痛，8例患者在術后出現發熱體征，體溫最高為39.5 ℃，且患者在 3～7 d體溫疼痛消失、恢復正常；所有患者術后均無膽囊損傷、大出血、膈肌損傷、胃腸道損傷、肝功能衰竭、膽管狹窄、膽漏等并發癥。經隨訪，術后1個月進行血清AFP復查時，26例患者轉陰率為73.07%(19/26)，5例明顯下降至AFP<500 μg·L-1；術后1個月CT檢查呈現低密度改變，CT增強掃描病灶無強化，腫瘤完全壞死率達91.43%(32/35)。7例術后復發，復發率26.92%(7/26)，復發時間術后3～24個月；12例死亡：1例死于消化道出血，4例死于肝功能衰竭，7例死于腫瘤復發轉移。術后1、2、3年生存率分別為88.46%(23/26)、57.69%(15/26)、38.46%(10/26)。

2 討論

射頻消融肝癌為近年來發展的腫瘤微創治療新技術, 已在國內外廣泛運用并取得了肯定療效，其創傷小, 治療簡便, 患者痛苦少, 恢復快, 安全有效。RFA治療肝癌原理：電極彈頭發出高頻率的射頻波，產生局部高溫達80～100 ℃，導致肝癌細胞發生凝固性壞死，且肝癌周圍的血管組織凝固閉塞從而影響肝癌供血。LRFA的適應證[1]：腫瘤直徑<5 cm的肝腫瘤；腫瘤臨近第一、二肝門，位于膈頂部、心包及毗鄰膽囊、胃腸等重要臟器；轉移性肝癌及術后復發的肝癌。

筆者對LRFA治療的體會:1)不要機械地按照廠商給出的消融參數，去累加直徑5 cm的消融灶，因為腫瘤體積會隨著瘤體內水分的蒸發逐漸縮小，消融范圍亦相應大。2)因射頻針周圍組織焦化程度重，消融療效難以隨時間延長而增加，故要將每次布針所獲消融范圍發揮到最大程度，以最大可能地降低穿刺次數，降低并發癥發生率。3)盡量從正常肝組織進針，退針后要充分燒灼針道，減少出血，本組患者平均出血量僅10～50 mL。4)注意熱傳導至肝周圍組織等產生副損失，可牽開肝周組織及器官，或用紗布隔離，減少對周圍組織灼傷。5)穿刺針為一次性，勿重復使用，多次使用易斷裂，射頻完確定完全收針后再拔出。6)5 cm以上者并非LRFA的絕對禁忌證，本組6例腫瘤最大直徑8 cm，經LRFA治療后未出現明顯并發癥，但風險大。7)療效好：患者術后1個月腫瘤完全壞死率達90.43%，術后1、2、3年生存率分別為88.46%、57.69%、38.46%。8)術后患者均無膽管狹窄、膽漏、膽囊損傷、肝功能衰竭、胃腸道損傷、大出血等并發癥,充分體現該方法的可實施性，且具有簡單、安全、創傷小的優勢。

但也有學者[2-4]認為，肝癌行RFA后，殘留癌可促進腫瘤發生肝內外轉移加快，導致病情快速進展，其機制有待進一步研究探討。而LRFA對特殊部位的肝癌而言有著可治療性及特別的優勢，術野清晰，可以在直視下更安全進行多點和多角度穿刺，穿刺點更準確，減少并發癥，并可動態地觀察腫瘤的消融過程，使腫瘤消融更完全徹底，減少腫瘤殘余導致病情快速進展機會，并具有簡單、安全、微創、療效可靠的特點。

[1] Yi B,Somasundar P,Espat N J.Novel laparoscopic bipolar radiofrequency energy technology for expedited hepatic tumour ablation[J].HPB(Oxford),2009,11(2):135-139.

[2] Ke S,Ding X M,Kong J,et al.Low temperature of radiofrequency ablation at the target sites can facilitate rapid progression of residual hepatic VX2 carcinoma[J].J Transl Med,2010,8:73.

[3] Kong J,Kong J,Pan B,et al.Insufficient radiofrequency ablation promotes angiogenesis of residual hepatocellular carcinoma via HIF-1α/VEGFA[J].PLoS One,2012,7(5):e37266.

[4] Dong S,Kong J,Kong F，et al.Insufficient radiofrequency ablation promotes epithelial-mesenchymal transition of hepatocellular carcinoma cells through Akt and ERK signaling pathways[J].J Transl Med,2013,11:273.

(責任編輯：羅芳)

2014-12-05

饒雪峰，副主任醫師，E-mail:njx1007@163.com。

R735.7

A

1009-8194(2015)04-0044-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.018