斜視矯正術(shù)中應(yīng)用氯胺酮、瑞芬太尼麻醉患者眼心反射發(fā)生情況比較

趙東升，張宏，宋桂婷( 深圳市眼科醫(yī)院，廣東深圳58040; 深圳市人民醫(yī)院龍華分院)

斜視矯正術(shù)中應(yīng)用氯胺酮、瑞芬太尼麻醉患者眼心反射發(fā)生情況比較

趙東升1，張宏2，宋桂婷1
( 1深圳市眼科醫(yī)院，廣東深圳518040; 2深圳市人民醫(yī)院龍華分院)

摘要:目的比較斜視矯正術(shù)中使用氯胺酮、瑞芬太尼麻醉患者眼心反射發(fā)生情況。方法選擇60例青少年斜視患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為K組和R組各30例。兩組均行斜視矯正術(shù)，于術(shù)前行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表面麻醉。K組采用氯胺酮2 mg/kg靜脈滴注誘導(dǎo)，術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈泵注0.2%氯胺酮2～3 mg/( kg·h)和1%丙泊酚10 mg/( kg·h) ; R組靶控輸注瑞芬太尼維持其血藥濃度1.8～2.4 ng/mL，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、格拉司瓊0.06 mg/kg靜脈滴注。記錄兩組呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)情況，比較兩組術(shù)中眼心反射發(fā)生率。結(jié)果麻醉過程中，K組發(fā)生呼吸抑制2例( 6.67%)、體動(dòng)反應(yīng)4例( 13.33%)，R組發(fā)生呼吸抑制9例( 30.00%)、體動(dòng)反應(yīng)0例;兩組呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比較，P均＜0.05。K組共發(fā)生眼心反射6例( 20.00%)，其中Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)1例; R組共發(fā)生眼心反射14例( 46.67%)，其中Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)3例;兩組眼心反射發(fā)生率及發(fā)生程度比較，P均＜0.05。結(jié)論斜視矯正術(shù)中采用瑞芬太尼麻醉者眼心反射發(fā)生率高于使用氯胺酮麻醉者。

關(guān)鍵詞:斜視手術(shù);麻醉;瑞芬太尼;氯胺酮;眼心反射

斜視手術(shù)中因牽拉眼外肌肉的操作步驟較多常易發(fā)生眼心反射［1］，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩、心律失常、心跳驟停等不良反應(yīng)［2］。合適的麻醉方法的選擇，可降低術(shù)中眼心反射發(fā)生概率。臨床常用的麻醉藥物有氯胺酮和瑞芬太尼。2013年12月～2014年5月，我們分別采用氯胺酮和瑞芬太尼麻醉行斜視矯正手術(shù)30例，現(xiàn)比較二者對(duì)患者眼心反射發(fā)生情況的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇擇期行斜視矯正術(shù)的青少年斜視患者共60例，其中男33例、女27例，年齡10～14歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均發(fā)育良好。排除存在藥物過敏史和特殊疾病史者，排除存在全身系統(tǒng)疾病或既往接受過眼部手術(shù)史者。60例患者依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為R組和K組各30例，兩組基本資料具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法兩組均于手術(shù)開始前行結(jié)膜下利多卡因局部阻滯，輔以鹽酸丙美卡因表麻。K組以氯胺酮2 mg/kg靜脈滴注行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈泵注0.2%氯胺酮2～3 mg/( kg·h)和1%丙泊酚10 mg/( kg·h)維持麻醉。R組用靶控輸注射泵靶控輸注瑞芬太尼，使血藥濃度1.8～2.4 ng/mL，術(shù)中根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)程度調(diào)整注藥速度，使患者能夠耐受手術(shù)刺激，但不影響呼吸保持淺睡眠狀態(tài)(嗜睡)即可，保證術(shù)中可隨時(shí)喚醒患者觀察眼位。術(shù)中密切觀察患者的心電圖、血氧飽和度、心率等生命體變化，若患者出現(xiàn)血氧飽和度下降時(shí)減淺麻醉，必要時(shí)面罩輔助通氣;若出現(xiàn)心率下降到50 次/min則靜注阿托品0.01 mg/kg;若出現(xiàn)肢動(dòng)則加深麻醉深度。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)中呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或血氧飽和度＜93%)、體動(dòng)反應(yīng)(肢體活動(dòng)影響手術(shù)操作)、眼心反射等的發(fā)生情況，判斷眼心反射發(fā)生程度。眼心反射程度分級(jí):Ⅰ級(jí)為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的10%以上;Ⅱ級(jí)為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的20%;Ⅲ級(jí)為心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的30%［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn);分級(jí)資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

K組發(fā)生呼吸抑制2例( 6.67%)，體動(dòng)反應(yīng)4 例( 13.33%) ; R組發(fā)生呼吸抑制9例( 30.00%)，體動(dòng)反應(yīng)0例。兩組呼吸抑制和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比較，P均＜0.05。K組共發(fā)生眼心反射6例( 20.00%)，其中Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)1例; R組共發(fā)生眼心反射14例( 46.67%)，其中Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)3例; R組眼心反射發(fā)生率及發(fā)生程度高于K組，P均＜0.05。兩組均無使用阿托品治療患者。

3　討論

瑞芬太尼為中超強(qiáng)效、超短時(shí)的阿片類藥物，具有起效迅速、作用時(shí)間短、無蓄積作用、恢復(fù)迅速、麻醉深度容易掌握的優(yōu)勢(shì)［3，4］。本研究中，R組未出現(xiàn)體動(dòng)而影響手術(shù)的情況，與氯胺酮麻醉相比優(yōu)勢(shì)明顯，可見瑞芬太尼在斜視矯正術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果可靠。同時(shí)，R組眼心反射發(fā)生率達(dá)46.67%，有3 例( 10.00%)為眼心反射Ⅲ級(jí)，與K組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是氯胺酮具有循環(huán)興奮作用，引起血壓升高、心率增快等［5］;然而，瑞芬太尼具有抑制循環(huán)的效果，可進(jìn)一步降低了心率［6，7］。R組麻醉深度控制較合適，雖眼心反射發(fā)生率較高，但未出現(xiàn)嚴(yán)重到使用阿托品治療者。因此，瑞芬太尼麻醉時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異調(diào)整給藥的速度。使用靶控輸注可以更精確地為患者給藥，維持患者的最佳麻醉深度，可有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生［8，9］，為避免嚴(yán)重的眼心反射出現(xiàn)，應(yīng)備好阿托品等做好預(yù)防和拮抗［6，10，11］。另外，瑞芬太尼還有呼吸抑制作用［12］。本研究R組呼吸抑制發(fā)生率高于K組，提示應(yīng)用瑞芬太尼麻醉時(shí)更要注意通氣管理。

綜上所述，在斜視手術(shù)中使用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉可較好地抑制牽拉疼痛，并方便觀察調(diào)整眼位，但是由于其對(duì)循環(huán)抑制作用明顯，與氯胺酮麻醉相比更易發(fā)生眼心反射，因此臨床使用時(shí)推薦靶控輸注的方法精確用藥，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和注意通氣管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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收稿日期:( 2015-01-12)

通信作者:張宏

基金項(xiàng)目:廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目( 201203107)。

文章編號(hào):1002-266X( 2015)30-0061-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R726.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.026