超聲引導下PTBD治療惡性梗阻性黃疸效果觀察

吳海爽，周鋒盛，蔣驍，陳俊，周昊，吳鵬西(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，南京214023)

超聲引導下PTBD治療惡性梗阻性黃疸效果觀察

吳海爽，周鋒盛，蔣驍，陳俊，周昊，吳鵬西(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，南京214023)

摘要：目的探討超聲引導下經皮經肝膽道引流術(PTBD)在惡性梗阻性黃疸治療中的應用。方法 回顧性分析我院139例次行PTBD的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。結果133例次一次穿刺置管引流成功，6例次為兩穿刺引流成功，一次穿刺成功率為95.7%(133/139)。術后1周血清總膽紅素、直接膽紅素水平均低于術前(P<0.05)。結論超聲引導下PTBD治療惡性梗阻性黃疸療效較好，能明顯提高穿刺成功率，并降低患者的血清膽紅素水平。

關鍵詞：惡性梗阻性黃疸；經皮經肝膽道引流術；超聲引導

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤引起的膽道狹窄或閉塞。大部分患者一經發現已屬腫瘤晚期，喪失手術機會，總體預后差[1]。肝內膽汁淤積不僅損害肝功能，而且容易引起膽道感染，嚴重影響患者的生存質量及預后[2,3]。快速解除肝內膽汁淤積對于緩解病情具有重要意義[4]。超聲引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流術(PTBD)是對膽管梗阻不能手術或不宜手術患者的一種常用姑息療法。我們回顧性分析了我院2010年2月～2014年2月139例次行超聲引導下PTBD的患者資料，探討其在惡性梗阻性黃疸治療中的應用價值。

1臨床資料

1.1基本資料觀察對象為同期于我院行超聲引導下PTBD的惡性梗阻性黃疸患者118例，其中男70例、女48例，年齡37～78(59.6±5.1)歲。其中胰腺癌 37例，肝門部肝癌23例，膽管癌 19例，膽囊癌 10例，壺腹周圍癌 7例，肝門部轉移癌22例。臨床表現為膚目黃染、皮膚瘙癢、小便赤黃等。入選病例均行超聲、CT或MR等影像學檢查及實驗室檢查，結合臨床表現確診為惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸，肝內膽管擴張內徑>5 mm。入選病例均為不適合外科手術治療或不能耐受手術者

1.2手術方法118例患者均于超聲引導下行PTBD。采用PHILIPS IU22彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz；PTBD套件使用Skater 引流導管及穿刺導入系統，導絲使用Worker導絲。先行超聲檢查明確膽道梗阻部位、了解肝內外膽管擴張程度、左右肝管是否相通等，CDFI觀察擴張膽管與周圍血管的關系，選擇顯示清晰、走形較平直且能避開血管的擴張膽管(包括左右肝管、肝內膽管)作為靶膽管，確定穿刺點后2%利多卡因局麻，進針點皮膚切開，在超聲引導下用穿刺針穿刺靶膽管。囑患者淺呼吸，先進針至肝臟淺表處，調整穿刺針的方向對準靶膽管，注意超聲探頭和靶膽管保持在同一平面，針尖達到靶膽管時，囑患者屏氣，迅速將穿刺針刺入靶膽管內，拔出針芯后有膽汁流出證明穿刺成功。隨后將導絲經穿刺針送入靶膽管內，將引流管循導絲置入靶膽管內。置管成功后，拔出導絲，用縫線將引流管固定于皮膚上。無菌紗布包扎導管與皮膚接觸處，引流管外接引流袋。置管后臥床24 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等各項生命體征。術后病情緩解后拔管，但如發生再次梗阻，可行二次PTBD。本次研究以穿刺1支膽管為1例次，若同時穿刺2支，則算為2例次。

1.3結果118例患者共行PTBD 139例次，其中133例次為一次穿刺成功，6例次為穿刺兩次后成功，一次穿刺成功率為95.7%(133/139)。穿刺右葉膽管48例次，左葉膽管91例次，其中3例次因左右肝管匯合處完全梗阻，同時行左、右葉膽管穿刺引流。術前、術后1周血清總膽紅素水平分別為(229.7±35.8)、(98.2±29.7)μmol/L，直接膽紅素水平分別為(151.3±21.5)、(71.7±19.8)μmol/L，行配對t檢驗示術后1周血清總膽紅素、直接膽紅素水平均低于術前(P<0.05)。術后8例次患者引流膽汁中混有血液，經止血治療后好轉；6例次術后膽道感染，予積極抗感染治療后好轉；4例次術后引流不暢，經及時沖洗及調整引流管位置后恢復通暢。未出現氣胸、膽漏等其它并發癥。

2討論

惡性梗阻性黃疸可致膽道內壓力增高，造成膽紅素的排泄不暢甚至阻塞，進而影響多個系統功能障礙，并增加膽道感染的發生率，影響患者的預后[5]。早期有效的膽汁引流可以明顯改善預后[6]。

PTBD是迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力的有效而快捷的方法。PTBD對膽道減壓效果顯著，可將含內毒素的膽汁引流出體外從而降低膽道壓力，降低患者發生膽道感染的危險性[7]。該方法屬盲穿，一次穿刺成功率低，多次穿刺對原本肝功能欠佳的肝臟損傷明顯增大，術后并發癥的發生率亦明顯增多，且患者需接受射線輻射。超聲引導PTBD具有明顯優勢，不僅可實時顯示擴張的膽管，且能全程實時顯示穿刺路徑及進針情況，彩色多普勒超聲可較易區分膽道及周圍血管，并可避開肝內腫瘤，提高穿刺的安全性，增加穿刺路徑選擇的靈活性[8]。本組穿刺右葉膽管48例次，左葉膽管91例次，一次穿刺成功率為95.7%。分析本組資料我們有以下體會：①術中最好選擇內徑>5 mm的靶膽管進行穿刺，因為內徑<5 mm的膽管穿刺過程中極易使穿刺針偏離方向，降低穿刺準確性；②穿刺時應避免選擇靠近肝門部的肝總管或左右肝管，因此處的膽管部分位于肝外，穿刺易發生膽漏；③通常適合超聲導向穿刺的最佳目標是左肝內膽管及右后支膽管，其中左外下支肝管因其鄰近腹壁且無肋骨影響，超聲顯示清晰，容易進針，穿刺成功率高，通常作為首選[9]；④如選擇右肝膽管則盡量通過肝裸區進針，此處位于腹膜外，一旦發生膽漏有一定自限作用；⑤當腫瘤導致高位梗阻時，如左右肝管不相通，則行左、右葉肝內膽管同時置管引流，若左右肝管相通，單側置管引流效果亦較好；⑥穿刺針與膽管夾角以60°～70°為宜，進針角度過大或近似垂直容易成功，但易穿透膽管壁；⑦操作中要力求使探頭聲束軸線通過靶膽管從而易于命中肝內靶膽管，聲束未與靶心相交時容積效應易造成偽像，導致穿刺偏移靶膽管，因此應將探頭在靶心點做小幅度策動，反復3～4次微調后，回到正中清晰顯示目標靶心，然后固定探頭將穿刺引導線定位在靶心目標的中心區域，在靶目標圖像顯示最清晰狀態下穿刺即可準確命中肝內靶膽管[10]。

超聲引導下PTBD雖屬微創手術，但也有一定創傷，積極預防和正確處理術后并發癥至關重要。惡性腫瘤患者自身的細胞和體液免疫受損，此外高膽紅素血癥能夠刺激細胞毒性[11]，使得PTBD術后膽道感染的發生率較高，也是梗阻性黃疸患者死亡的直接原因之一[12]。術后應密切監測膽道情況，若出現感染征象應及時更換導管和引流袋，并使用抗生素治療。本組發生膽道內少量出血8例，原因可能為導絲或引流管刺激引起腫瘤破裂、穿刺中損傷血管、引流管側孔位于血管內引起出血等，經應用止血藥物、調整導管側孔位置后好轉；發生術后膽道感染6例，經積極抗感染治療好轉；發生術后引流不暢4例，考慮為膽泥及血凝塊堵塞導管或引流管彎折所致，經及時沖洗導管或應用導絲撐開引流管重新調整位置后緩解。

總之，超聲引導下PTBD創傷小、安全性好，能明顯提高穿刺置管成功率，減少術后并發癥發生，對不宜手術的惡性梗阻性黃疸患者是較好的選擇。嚴格掌握PTBD適應證、準確選擇靶膽管、合理設計穿刺途徑是手術成功的關鍵因素。

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(收稿日期：2014-08-03)

通信作者：吳鵬西

中圖分類號：R442.4；R735.8

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0057-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.020