改良腮腺部分切除術治療良性腮腺腫瘤46例效果分析

陳衛賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫院，江蘇南通226361)

改良腮腺部分切除術治療良性腮腺腫瘤46例效果分析

陳衛賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫院，江蘇南通226361)

摘要：目的探討良性腮腺腫瘤改良腮腺部分切除手術的治療效果。方法 回顧性分析我院2009年1月～2012年8月行改良腮腺部分切除手術的46例良性腮腺腫瘤患者的臨床資料，手術采用改良切口，保留耳大神經，保留腮腺咬肌筋膜，區域性腮腺切除，保留腮腺主導管，應用Focus超聲刀切除腫瘤，分析手術效果。結果 46例患者手術順利，手術時間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術后出現涎瘺1例，經加壓包扎1周后恢復；暫時性面癱3例，4周后自行恢復。術后無Frey綜合征、口干。隨訪24個月以上，無復發病例。結論對良性腮腺腫瘤采用改良腮腺部分切除手術方法療效較好，術后并發癥少、復發率低。

關鍵詞：腮腺腫瘤；手術方法；咬肌；面神經

腮腺腫瘤中80%以上是良性腫瘤，病理以多形性腺瘤、Warthin瘤多見，治療以手術為主[1]。傳統的腮腺部分切除手術方法為經耳屏前繞下頜后至上頸部的“S”形切口，解剖面神經總干及分支，切除部分腮腺淺葉或全腮腺，其目的是減少腫瘤復發，但術后面神經損傷、Frey綜合征多見，腮腺功能完全喪失。2009年以來，我們對腮腺部分切除術進行了多處改良，保留耳大神經、腮腺咬肌筋膜、腮腺主導管，共治療良性腮腺腫瘤患者46例，手術療效滿意。現回顧性分析手術效果。

1臨床資料

1.1基本資料本組病例為2009年1月～2012年8月在我科行腮腺部分切除術的良性腮腺腫瘤患者46例，其中男19例、女27例，年齡27～76歲，腫瘤直徑均小于3 cm，腫瘤位于耳屏前12例，耳垂水平以下、以后水平34例。術后病理示多形性腺瘤35例，Warthin瘤10例，單形性腺瘤1例。

1.2手術方法全麻下手術，行改良腮腺部分切除手術。根據腫瘤部位選擇切口，腫瘤位于耳垂水平以下、以后水平者，取由耳垂向后繞下頜后弧形切口(如果暴露困難再向耳屏前或上頸部延長)，切開皮膚、皮下，在胸鎖乳突肌上段表面可見耳大神經自下而上發出，予解剖保留至耳垂和耳后的分支，沿腮腺咬肌筋膜與腺體表面切開，游離皮瓣，暴露腫瘤區。采用由主干向分支的順向解剖面神經，沿腮腺后極切開至乳突前緣，打開腮腺實質，于外耳道下方0.5 cm左右探尋，找到位置相對固定的總干，用蚊式鉗沿神經走行分離。打開組織隧道，用Focus超聲刀分離，逐步提起腫瘤區，沿腫瘤周圍5～10 mm，用超聲刀切除部分腮腺淺葉。保留腮腺主導管，將腫瘤及部分正常腮腺組織一并切除，皮瓣復位，置負壓球，縫合切口。腫瘤位于耳屏前者，取耳屏前皮紋切口并向上延長入發際內，腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，暴露腫瘤區，解剖面神經顳支、顴支，超聲刀凝斷腮腺組織，向總干方向分離，至距腫瘤有1 cm左右，保留腮腺主導管，切除部分腮腺淺葉。

1.3手術效果46例患者手術過程順利，手術時間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術后出現涎瘺1例，經加壓包扎1周后恢復；暫時性面癱3例，4周后自行恢復。術后無Frey綜合征、口干。隨訪24個月以上，無復發病例。

2討論

傳統的腮腺良性腫瘤手術方式是保留面神經行腮腺淺葉或深葉及腫瘤切除術，其優點是手術徹底，缺點是創傷大、并發癥多[2]。我們對傳統腮腺部分切除術進行了如下改良。

2.1手術切口改良傳統“S”形切口起自耳屏前，止于下頜角下方，長度12～15 cm，術后遺留瘢痕明顯。我們根據腮腺腫瘤部位選擇切口，對于耳屏前腫瘤，將部分切口隱蔽入發際，對于耳垂以下、以后者僅做下頜后弧形皮紋切口，如遇暴露困難時適當延長切口，切口長度較經典的“S”形切口明顯縮短，且切口在耳屏前皮紋內或在視覺盲區，愈合后正面觀瘢痕不明顯，美容效果較好[3]。

2.2保留耳大神經耳大神經由第二、三頸神經組成，沿胸鎖乳突肌上段后緣向上，司耳垂、耳廓、乳突部、腮腺區的皮膚感覺。傳統手術不保留耳大神經，術后耳垂周圍麻木感明顯。本組病例凡在耳大神經體表投射區作切口的，盡可能完整保留耳大神經的前、中、后支，避免了術后出現耳垂周圍麻木[4,5]。

2.3保留腮腺咬肌筋膜傳統腮腺部分切除術需切除腮腺咬肌筋膜，術中不可避免會損傷或切斷該區的神經纖維，導致Frey綜合征。Frey綜合征目前公認的原因是迷走神經再生學說[6～8]，腮腺腫瘤手術中常需切斷分布于腮腺區的副交感神經纖維，神經斷端與分布于汗腺、皮膚血管的交感神經纖維斷端發生錯位再生愈合后，當味覺刺激并有咀嚼活動時，副交感神經興奮，出現術區某些范圍內皮膚出汗和潮紅現象[9]。術中保留腮腺咬肌筋膜后可形成腮腺術區與皮膚之間的天然屏障，可有效防止神經錯聯，預防Frey綜合征的發生[10～12]。本組病例均未出現Frey綜合征，提示保留腮腺咬肌筋膜對于預防Frey綜合征是可行的。部分病例腫瘤緊貼腮腺咬肌筋膜，為保證切除腫瘤的徹底性，必須切除該區域的筋膜，通過切取胸鎖乳突肌筋膜來阻隔該區的神經錯聯。

2.4區域性腮腺切除溫玉明等[13]認為將腮腺腫瘤瘤體外5～10 mm的腺體部分切除即可達到根治效果。項立等[11]認為對于直徑小于3 cm的良性腮腺腫瘤，只需行腫瘤連同周圍5～10 mm的腺體切除即可。區域性腮腺切除后可保留腮腺主導管，殘留腺體的分泌功能良好，可有效保護口腔黏膜，幫助吞咽和消化，患者術后無口干主訴，有效提高了患者的生活質量。對于面神經，也只需做區域性的解剖，而全程解剖面神經總干和各分支時，術后面神經功能受損發生率達20%～60%[14]。本組病例腫瘤直徑均小于3 cm，故均選擇了區域性腮腺切除，隨訪無復發病例，證實了上述方法的有效性。本組出現4例暫時性面癱，發生率較低，且經保守治療后均治愈。

2.5應用Focus超聲刀Focus超聲刀是頭頸外科手術常用的手術器械，最初用于甲狀腺手術，Focus超聲刀在腮腺手術中的應用可提高手術效率，減少手術并發癥，具有一定應用價值[15]。我們體會如下：①以超聲刀直接凝斷代替絲線結扎，可明顯縮短手術時間；②止血效果優于普通單極電刀，術后滲出少，減少了涎瘺、出血的風險；③對于較粗大的靜脈，如頸外靜脈、下頜后靜脈建議仍采用絲線結扎；④超聲刀的工作溫度在50～100 ℃，對鄰近組織有熱傳導、熱灼傷，應避免熱灼傷，靠近面神經操作時，應先用冷鹽水紗布阻隔保護面神經，避免損傷面神經。

綜上所述，對良性腮腺腫瘤的腮腺部分切除術在切口設計、保留耳大神經、保留腮腺咬肌筋膜等方面改良，可進一步減少手術范圍，縮短手術時間，術后并發癥少、復發率低，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2014-08-08)

中圖分類號：R739.81

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.029