復發性流產、原發不孕患者宮腔鏡檢查結果對比分析

李慧，陸洋，李曉紅，樊李平，李瑾

(深圳市寶安區婦幼保健院，深圳518133)

復發性流產、原發不孕患者宮腔鏡檢查結果對比分析

李慧，陸洋，李曉紅，樊李平，李瑾

(深圳市寶安區婦幼保健院，深圳518133)

目的 對比分析原發不孕及復發性流產(RSA)患者宮腔鏡檢查結果。方法 RSA患者46例(A組)，原發不孕患者49例(B組)，對比兩組宮腔鏡檢查結果。結果 A組宮腔鏡下宮腔異常40例(86.96%)，其中宮腔粘連占63.04%；B組宮腔異常40例(81.63%)，其中子宮內膜息肉占40.81%，且息肉病理檢查結果與宮腔鏡下診斷一致。結論 RSA患者宮腔鏡下宮腔異常以宮腔粘連最多見，原發不孕患者以子宮內膜息肉最多見。

不孕癥；復發性流產；宮腔鏡

復發性流產(RSA)指連續兩次或以上自然流產，病因包括遺傳、內分泌、免疫及解剖等因素，其中宮腔解剖異常是引起RSA的重要原因之一，占15%～30%[1]。原發不孕指夫妻正常性生活1 a及以上未孕。本研究比較RSA、原發不孕患者宮腔鏡表現，探討宮腔鏡檢查對兩病診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月～2013年10月深圳市寶安區婦幼保健院生殖健康門診行宮腔鏡檢查患者95例，年齡23～37歲。其中RSA 46例(A組)，夫妻雙方染色體(G帶染色)均無異常，均有宮腔操作史；原發不孕49例(B組)，陰道彩超未提示宮腔異常，近1 a內子宮輸卵管造影(HSG)提示宮腔未見異常，且至少一側輸卵管通暢，男方精液常規檢查結果正常，自然周期或促排卵周期有排卵，排卵周期指導同房至少3～6個月未孕。兩組年齡具有可比性。

1.2 方法

采用德國STORZ電視攝像、監視系統，直管式30°硬性檢查宮腔鏡(外徑4.5 mm)及連續灌流式液體膨宮機。

1.2.1 檢查方法 采用宮腔鏡檢查時間一般于月經干凈后3～7 d進行，周期紊亂者盡量選擇在陰道流血停止或減少期進行。宮腔鏡檢查前常規進行婦科、白帶、血常規、凝血功能等檢查，膨宮液體選擇5%葡萄糖，膨宮壓力維持在80～120 mmHg。術前30 min肌注間苯三酚80 mg。術中取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾；窺陰器顯示宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇；檢查前給予2%利多卡因宮頸管局部麻醉，將宮頸管擴張至5.5號，置入直管式檢查性宮腔鏡，待膨宮滿意、膨宮液體轉清后進行全面檢查。依次觀察宮頸內口、后壁、前壁、宮底及輸卵管開口，最后邊退鏡邊檢查宮頸管。宮腔鏡診斷參照文獻[2]標準。檢查發現息肉、可疑子宮內膜增殖癥病灶等，定位診刮取活檢組織送病理檢查；宮腔輕中度粘連以微型剪刀分離，發現子宮黏膜下肌瘤或宮腔重度粘連，取子宮內膜活檢，并預約入院行宮腔鏡電切手術。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組宮腔鏡下宮腔異常40例(86.96%)，其中宮腔粘連占63.04%(29/40)；B組宮腔異常40例(81.63%)，子宮內膜息肉占40.81%(20/49)，且息肉病理檢查結果與宮腔鏡下診斷一致。兩組宮腔鏡宮腔異常檢出率比較，見表1。

注：與A組比較，*P<0.01。

3 討論

RSA及原發不孕均病因復雜，宮腔異常是導致兩種病癥的重要原因，主要表現為宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤等。宮腔鏡是微創性婦科診療技術，用于宮腔內檢查及治療。

本研究中，宮腔鏡檢查RSA宮腔粘連發生率最高，明顯高于原發不孕。宮腔粘連的主要病因是子宮內膜創傷與生殖道感染。Amer等[3]報道，90%以上的宮腔粘連由刮宮引起。本研究RSA患者均有宮腔操作史。流產后宮腔操作損傷子宮內膜基底層，或術后感染等因素干擾子宮內膜修復，從而導致子宮腔粘連。文獻報道，有2次刮宮史的婦女宮腔粘連比例高達50%[4]。本文RSA患者宮腔粘連率63.04%，稍高于文獻報道，考慮與樣本量及刮宮次數有關。劉秀玲等[5]研究發現，宮腔粘連患者子宮內膜中血小板源性生長因子(PDGF)、轉化生長因子β(TGF-β)及基質金屬蛋白酶組織抑制因子1(TIMP-1)表達均高于正常對照組，重度粘連者又高于輕中度粘連者；劉琳琳等[6]研究發現，中重度宮腔粘連患者子宮內膜中結締組織生長因子(CTGF)、TGF-β1的平均陽性積分高于正常子宮內膜。這些細胞因子高表達導致子宮纖維增殖活躍，內膜基質被纖維組織代替，腺體代之以失活的柱狀上皮細胞；對激素無反應的單層上皮替代功能層，使功能層與基底層界限不分。宮腔粘連患者盆腔血管造影發現，子宮基層血管明顯減少甚至閉塞，導致內膜血管相應改變[7]。這些病理改變可阻礙胚胎的發育，從而引起流產。

本研究原發不孕者宮腔鏡下宮腔病變以子宮內膜息肉多見，明顯高于RSA，且得到病理結果證實。子宮內膜息肉是一種比較常見的子宮內膜增生性疾病，可發生于任何年齡的婦女，其確切病因不明，可能與雌激素水平高、雌孕激素受體表達異常、感染、免疫等因素有關[8]。Cenksoy等[9]發現，反復體外受精—胚胎移植(IVF-ET)失敗的原發不孕患者宮腔鏡檢查結果顯示，宮腔異常病變以息肉為主，其次為宮腔粘連，與本研究結果基本一致；摘除息肉后，妊娠率明顯提高。子宮內膜息肉患者內膜組織HOXA10、HOXA11基因表達下調，內膜容受性降低，可導致不孕[10]。Ben-Nagi等[11]研究發現，切除子宮內膜息肉可逆轉內膜息肉存在時宮腔灌洗液中TNF-α低水平；行IVF的婦女其月經周期第21天子宮內膜分泌TNF-α水平與妊娠率呈正相關[12]。TNF-α是一種具有多種功能的細胞因子，在整個月經周期的子宮內膜均有表達，分泌期達到高峰并引導胚胎著床[13]。因此，TNF-α低水平是子宮內膜息肉導致不孕及流產的又一因素。不孕患者子宮內膜息肉部分表現為異常子宮出血，甚至無特異性表現。傳統陰道B 超和診斷性刮宮漏診率較高。宮腔鏡的應用提高了子宮內膜息肉的診斷率，有助于發現不孕癥的病因；而且對術中發現的息肉樣病變可直視摘除或定位診刮摘除，術后妊娠例數明顯增多，但具體數據目前尚未進行總結和分析。

總之，RSA患者宮腔鏡下宮腔異常以宮腔粘連最多見，原發不孕患者以子宮內膜息肉最多見；宮腔鏡在對宮腔病變診斷的同時能夠給予相應的治療，在原發不孕及RSA患者的診療過程中有著重要的臨床價值。

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B

1002-266X(2015)12-0066-02

2014-07-15)