雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的原因及妊娠結局分析

趙現，丁虹娟( 南京醫科大學附屬南京明基醫院，南京009;南京醫科大學附屬南京市婦幼保健院)

雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的原因及妊娠結局分析

趙現1，丁虹娟2
( 1南京醫科大學附屬南京明基醫院，南京210019;2南京醫科大學附屬南京市婦幼保健院)

摘要:目的分析雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的原因及妊娠結局。方法對住院分娩的29例雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡患者的臨床資料進行回顧性分析。結果臨床資料分析結果顯示，雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的可能原因為臍帶胎盤異常11例，雙胎輸血綜合征( TTTs) 3例，胎兒畸形4例，其他為綜合因素導致。本組16例選擇期待治療，期待治療時間為4～105 d，無一例發生凝血功能障礙，母兒預后良好。結論臍帶胎盤異常、胎兒畸形、TTTs是胎死宮內的重要原因;在嚴密監測孕婦凝血功能的情況下，適當延遲孕周，可改善圍生兒的妊娠結局。

關鍵詞:雙胎妊娠;胎死宮內;孕中晚期;雙胎輸血綜合征;臍帶胎盤異常

近年來，隨著輔助生殖技術的發展和促排卵藥物的廣泛應用，雙胎妊娠發生率明顯增加，其中一胎宮內死亡發生例數亦明顯增加。雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡尤其受到關注，如處理不當將嚴重影響存活胎兒圍生期結局及孕婦的凝血機制，共存胎死亡、神經系統受損、早產是其主要并發癥［1，2］，單卵雙胎尤其是單絨毛膜雙胎的并發癥發生率較雙卵雙胎或雙絨毛膜雙胎高3倍［3］。本研究分析雙胎妊娠孕中晚期—胎宮內死亡的原因及妊娠結局。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2008年9月～2014年6月在南京市婦幼保健院住院分娩的雙胎妊娠孕婦1 650例，孕中晚期發生一胎宮內死亡者29例，發生率為1.76%。孕婦年齡23～42歲，平均30.23歲;初產婦24例，經產婦5例; IVF-ET 6例，人工授精1例，促排卵2例，自然受孕20例。發現一胎宮內死亡的時間為孕17～36+3周(中位數為29+3周)，分娩孕周為孕21～39周(中位數為33+3周)。單絨毛膜雙胎17例，其中合并雙胎輸血綜合征( TTTs) 3例、雙胞胎選擇性生長受限4例;雙絨毛膜雙胎12例。臍帶胎盤因素11例(臍帶扭轉過細6例、帆狀胎盤3例、胎盤早剝2例)，胎兒畸形4例(心臟畸形3例、無腦兒1例)，胎膜早破4例(合并絨毛膜羊膜炎3例)，羊水過多1例，羊水極少2例，羊水3度污染3例，妊娠肝內膽汁淤積癥( ICP) 2例，妊娠合并先兆子癇1例，妊娠期糖尿病( GDM) 1例。

1.2妊娠結局

1.2.1終止妊娠的方式①5例行利凡諾引產術: 4例發現一胎宮內死亡的孕周分別為孕21、21、22、28周，存活胎兒分別因羊水極少、社會因素、TTTs、無腦兒行引產術;另1例孕32周發現胎死宮內，存活胎兒2 d后宮內死亡行引產術。②8例未行期待治療:孕31+6、33+5周各1例，分別因重度ICP、羊水過多行剖宮產術。余6例孕周均＞34周，1例因急性胎兒宮內窘迫行急診剖宮產術，1例34+3周產程自然發動陰道分娩; 3例行擇期剖宮產術，新生兒輕度窒息2例，重度窒息1例。③16例行期待治療:期待治療時間4～105 d。期待時間＜5周者6例，其間1例發生新生兒輕度窒息;期待時間＞5周者10例，其間發生新生兒輕度窒息2例。無一例發生凝血功能障礙。

1.2.2母體凝血功能及感染情況除1例妊娠合并先兆子癇終止妊娠時血小板偏少( 90×109/L)外，無一例發生凝血功能障礙及產后出血; 1例期待治療9周出現產前發熱終止妊娠;并發胎膜早破的4例中有3例胎盤病理提示絨毛膜羊膜炎。

1.2.3新生兒情況早產兒19例，足月產兒5例，活胎胎兒生長受限4例; 6例經陰道分娩，18例剖宮產分娩。孕周＜34周7例，出生體質量980～2 450 g，平均1 862 g;新生兒死亡1例(存活胎合并TTTs，孕30+2周分娩，新生兒體質量980 g)，新生兒輕度窒息2例，重度窒息1例;孕周≥34周17例，出生體質

量1 750～3 350 g，平均2 450 g;新生兒輕度窒息2例，1例足月兒產后2 d出現神經系統受損癥狀。

2　討論

2.1雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的原因分析本組資料，以下因素可能導致一胎宮內死亡:①臍帶胎盤異常:臍帶扭轉、打結、過短或根部狹窄過細可造成血液循環中斷，常見的臍帶血管附著異常、畸形及胎盤梗死鈣化、早剝可使胎兒-胎盤循環障礙而致胎死宮內。本組資料共11例。②胎兒畸形:文獻報道，雙胎妊娠一胎宮內死亡合并胎兒畸形率為12%～15%［4］。本組資料胎兒畸形4例，其中心臟畸形是重要死因。③TTTs:胎兒平均出生體質量輕，分娩孕周提前，窒息率、死亡率及合并胎兒畸形率明顯增高，嚴重影響圍產兒預后。本組資料發生TTTs 3例。當TTTs患者一胎宮內死亡發生在孕24 ～28周時，可考慮在一胎宮內死亡24 h內采取緊急宮內輸血，可降低存活胎兒宮內死亡率，并在一定程度上減少嚴重神經系統疾病的發病率［5］。④妊娠合并癥及并發癥: ICP、妊娠期高血壓疾病、GDM均為雙胎妊娠較常見的并發癥，可導致胎盤缺血缺氧、梗死鈣化、胎盤早剝，胎膜早破可致臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫、繼發母胎感染，均可導致胎死宮內［6］。本組資料胎膜早破4例，ICP 2例，先兆子癇1例。⑤感染:感染可導致嚴重母體疾病和胎盤感染、胎兒缺氧或先天畸形引起死胎［7］。本組資料合并絨毛膜羊膜炎3例，產前發熱1例。有些并發癥不是胎死宮內的直接原因(如胎膜早破、羊水過多)，部分因素重疊存在，考慮為綜合因素所致。

2.2雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內死亡的妊娠結局

有學者認為，死胎經陰道分娩可有較多的死胎分解產物及壞死物質進入母體循環，故應選擇剖宮產或放寬剖宮產指征。本組資料5例發生新生兒窒息，有4例行剖宮產(其中3例為選擇性剖宮產術)，1例經陰道分娩，表明剖宮產術并不能改善圍產兒的結局。存活兒的預后與孕周及絨毛膜性質有關，與分娩方式無明顯關聯［8］。

胎死宮內超過5周，來自死胎及其胎盤的凝血激酶進入母體，可能對母體的凝血功能造成一定的影響，DIC風險性大大增加［9］。本組資料16例選擇期待治療，期待治療時間為4～105 d，無一例發生凝血功能障礙，母兒預后良好。與國內報道［10］相似，從而為期待治療提供可能性。

存活兒的不良預后可能與一胎死亡的時間及病因、雙胎類型和終止妊娠的孕周有關［11］。一胎胎死宮內發生于孕早期可自行吸收，存活兒預后良好;發生于妊娠3～4月死胎被擠壓成紙樣兒，對存活兒影響不大［12］;發生于孕28周以后，活胎更易并發嚴重神經系統異常，存活胎死亡風險亦增加。少見的并發癥如腎皮質壞死、小腸閉鎖、腹裂、皮膚再生不良等。單絨毛膜雙胎者胎盤之間吻合血管較多，一胎死亡后另一胎兒易發生胎兒宮內窘迫，孕周≥34周時，一經確診應短期內終止妊娠;雙絨毛膜雙胎不存在吻合血管，一胎兒死亡后對存活胎兒的影響較小，無產科并發癥者可期待治療至孕足月分娩。孕周小，出生體質量降低，早產兒肺部發育不成熟，新生兒窒息及圍產兒死亡率高，入住NICU時間長。孕34周以后終止妊娠者預后好于孕34周以前者［13］。

綜上所述，臍帶血管及胎盤異常、胎兒畸形、TTTs、孕期合并癥均是胎死宮內的重要原因。分娩孕周大小及絨毛膜性質與存活胎兒的妊娠結局密切相關，無產科合并癥的雙絨毛雙胎者可延遲至足月分娩，單絨毛膜雙胎者預后較差，盡量延遲至34周后分娩，以提高圍產兒存活率。

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收稿日期:( 2014-12-21)

通信作者:丁虹娟，E-mail: njdinghj@163.com

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0059-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R714.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.026