三種微創手術治療輸尿管上段結石臨床觀察

繆惠東，何中寅，沈鋒，袁曉林，劉海涌，薛亞崗(蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院，江蘇蘇州215600)

三種微創手術治療輸尿管上段結石臨床觀察

繆惠東，何中寅，沈鋒，袁曉林，劉海涌，薛亞崗
(蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院，江蘇蘇州215600)

摘要:目的觀察輸尿管鏡下碎石術( URL)、經皮腎鏡碎石取石術( PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術( RLUL)治療輸尿管上段結石的臨床療效和安全性。方法選擇輸尿管上段結石患者184例，采用URL治療91例( 1組)、PCNL治療50例( 2組)、RLUL治療43例( 3組)，比較各組手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、1周內/1個月內結石清除率、手術并發癥。結果1、2、3組手術時間分別為( 45.0±7.3)、( 66.0±8.7)、( 85.0± 6.4) min，術中出血量分別為( 11.0±3.2)、( 107.0±8.4)、( 24.0±4.9) mL，組間兩兩比較，P均＜0.05;住院時間分別為( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±1.5) d，1組住院時間均少于2、3組( P均＜0.05)。1、2、3組手術成功率分別為90.1%、100%、100%，組間兩兩比較，P均＞0.05; 1周內/1個月內結石清除率分別為75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，3組1周內結石清除率均高于1、2組( P均＜0.05)。1、2、3組手術并發癥發生率分別為1.1%、10.0%、7.0%，1組與2組比較，P＜0.05。結論URL、PCNL、RLUL三種手術方式治療輸尿管上段結石均安全有效，URL在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥方面均優于PCNL、RLUL。

關鍵詞:輸尿管結石;輸尿管鏡下碎石術;經皮腎鏡碎石取石術;后腹腔鏡下輸尿管切開取石術

目前，輸尿管上段結石主要采用微創手術治療，微創手術的主要方法有體外沖擊波碎石術( ESWL)、輸尿管鏡下碎石術( URL)、經皮腎鏡碎石取石術( PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術( RLUL)等，各具優缺點。本研究觀察了URL、PCNL、RLUL三種術式治療輸尿管上段結石的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年12月張家港市第一人民醫院收治輸尿管上段結石患者184例，均行微創手術治療，隨機分為1、2、3組。1 組91例，男54例、女37例，年齡( 42±6.5)歲，結石直徑0.8～2.5 cm，腎積水1.8～4.5 cm; 2組50例，男29例、女21例，年齡( 44±5.3)歲，結石直徑2.0～3.2 cm，腎積水2.7～5.4 cm; 3組43例，男23例、女20例，年齡( 48±8.5)歲，結石直徑2.2～3.5 cm，腎積水2.4～5.5 cm。三組上述資料具有可比性。

1.2手術方法及觀察指標①1組:患者全麻下取膀胱截石位，采用德國Storz公司8/9.8F輸尿管硬鏡，水泵持續或脈沖式注水，在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管，沿導絲上行，直至輸尿管結石處，直視下采用科醫人鈥激光將結石擊碎，大塊碎石采用套石籃取出，輸尿管內留置雙J管。②2組:患者全麻下取膀胱截石位，膀胱鏡下于患側輸尿管內置入F6輸尿管內支架管，并保留導尿。改俯臥位，通過導尿管注水造成人工腎積水，B超引導下穿刺針穿刺進入腎盂中盞或上盞，取出穿刺針芯，有尿液流出說明穿刺成功，通過穿刺針將斑馬導絲置入腎盂。隨即使用擴張器依次擴張，置入F16可剝離鞘，使用德國Storz公司8/9.8F輸尿管硬鏡，水泵持續高壓注水，進入輸尿管上段，找到結石，直視下采用科醫人鈥激光將結石擊碎，并取出碎石。留置腎造瘺管并夾閉。③3組:患者全麻下取健側臥位，于腋中線髂棘上約2 cm作切口置10 mm Trocar，IUPU法建立后腹膜腔。分別于肋緣下腋后線、腋前線作切口置10、5 mm Trocar，切開腎周筋膜，找到輸尿管上段結石處，切開輸尿管，完整取出結石，置入雙J管，4-0薇喬線間斷縫合輸尿管，留置腎周引流管。比較三組手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、1周內/1個月內結石清除率、手術并發癥。

1.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料組間兩兩比較采用q檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

1、2、3組手術時間分別為( 45.0±7.3)、( 66.0 ±8.7)、( 85.0±6.4) min，組間兩兩比較，P均＜0.05;術中出血量分別為( 11.0±3.2)、( 107.0± 8.4)、( 24.0±4.9) mL，組間兩兩比較，P均＜0.05;住院時間分別為( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±

1.5) d，1組住院時間均少于2、3組( P均＜0.05)。

1組9例術中未能成功碎石，其中輸尿管扭曲2例、輸尿管狹窄4例、結石滑落腎盂內3例; 2、3組均成功碎石、取石。1、2、3組手術成功率分別為90.1%、100%、100%，組間兩兩比較，P均＞0.05; 1周內/1個月內結石清除率分別為75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，其中3組1周內結石清除率均高于1、2組( P均＜0.05)。

1組術后感染1例，給予抗感染治療后痊愈。2組術后感染3例，給予加強抗感染治療后痊愈; 2例術后大量出血，給予輸血支持后痊愈，未行介入栓塞或腎切除。3組出現術后吻合口漏尿3例，分別漏尿7、11、12 d后自愈，未予特殊處理。1、2、3組手術并發癥發生率分別為1.1%、10.0%、7.0%，1組與2組比較，P＜0.05。

3　討論

輸尿管上段結石由于其特殊的解剖位置［1］，治療方法多樣，ESWL、URL、PCNL、RLUL幾種術式均可采用，但各種術式如何選擇，尚無統一定論［2］。

URL是臨床上最常用的治療輸尿管上段結石的術式，利用人體天然腔隙進行碎石，體表無傷口，出血少，恢復快。相對于ESWL、URL聯合鈥激光可以有效處理結石下方存在的炎性息肉或狹窄［3］。但也存在一定的局限性。Park等［4］認為，URL對于遠端輸尿管結石效果較好，治療上段輸尿管結石效果相對較差。對于存在腎臟中度或重度積水的輸尿管上段結石患者，URL還有結石滑入腎盂的可能［5］。而且，URL術中可能出現因輸尿管扭曲造成進鏡困難，嚴重時造成輸尿管穿孔、斷裂、脫套等，甚至需行腎臟切除［6］。隨著設備改進，目前URL并發癥發生率已降到很低水平，其遠期并發癥發生率為0.5%［7］。

PCNL也常用于治療輸尿管上段結石，尤其是對于腎臟中度或重度積水的患者，可避免RUL術中結石滑落腎盂的可能，手術效果明顯優于RUL［5］。PCNL是經皮通道，不需通過輸尿管，所以適用于遠端輸尿管狹窄患者，且直視下碎石，具有碎石率高、結石可由穿刺鞘沖出、可進一步處理腎臟結石等優點。此外，PCNL的開展不需要特殊設備，可以在大多數泌尿外科中心開展。PCNL術中穿刺方法有超聲引導及X線引導兩種。相較于X線引導，超聲引導具有無電離輻射、穿刺時可立體觀察穿刺針走行等優點，所以被大部分臨床醫生所接受。PCNL的缺點在于存在嚴重感染、大出血、腹膜后重要組織損傷等手術并發癥。術前控制感染、術者操作水平提高是減少手術并發癥的關鍵。Chatham等［8］認為，PCNL雖然損傷一部分腎組織，但對于遠期腎功能無明顯影響，是治療輸尿管上段結石安全、有效的方法［9，10］。

RLUL是治療輸尿管上段結石的另一種方法，手術關鍵在于術中尋找輸尿管，一般以腰大肌外緣為標志，較易尋找到輸尿管［12］。RLUL主要并發癥有尿漏、腹膜后組織損傷、出血、感染等。本研究中RLUL組出現術后吻合口漏尿3例，未見其他并發癥。結石的大小與術后尿漏是影響RLUL住院時間的重要因素［13］。Karami等［14］認為，術中自吻合口放置雙J管能明顯減少術后尿漏的發生，目前RLUL已常規放置雙J管。但是，RLUL術式需要術者具有較多的腹腔鏡手術經驗［15］，對術者技術要求較高，不易被臨床醫生所普及掌握。當RUL或PCNL無法進行或失敗時，RLUL也不失為一種好的治療輸尿管上段結石的方法［13～15］。

本研究中URL、PCNL、RLUL 3種手術方式均能安全、有效治療輸尿管上段結石，URL在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥方面優于PCNL、RLUL，而短期結石清除率方面RLUL最優，但術后1個月內三者結石清除率比較差異無統計學意義。RLUL因創傷較大及對術者要求較高，不建議常規選用，建議在RUL、PCNL失敗時選用。

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收稿日期:( 2014-11-21)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0076-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R691.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.032