亞低溫治療對圍生期窒息新生兒氧化應激反應和預后的影響

林祥副，譚志勇(韶關市婦幼保健院，廣東韶關512000)

亞低溫治療對圍生期窒息新生兒氧化應激反應和預后的影響

林祥副，譚志勇
(韶關市婦幼保健院，廣東韶關512000)

摘要:目的觀察亞低溫治療圍生期窒息足月新生兒總抗氧化態(TAS)和丙二醛(MDA)水平變化，探討圍生期窒息足月新生兒亞低溫治療的價值。方法選擇圍生期窒息足月新生兒116例，隨機分為亞低溫治療組(TH 組)和常溫組(NT組)各58例，在患兒出生10 min時和亞低溫治療72 h后做常規血液檢查，比較兩組患兒治療前后TAS和丙二醛MDA水平變化、臨床特征及預后情況。結果亞低溫治療后72 h TH組與NT組相比，TAS水平升高，而MDA水平降低，兩組差異有統計學意義(P均＜0.01)。與NT組相比，TH組癲癇發作頻率、神經功能缺損發生率低于NT組(P均＜0.05)。結論亞低溫治療能有效抑制圍生期窒息足月新生兒脂質過氧化反應的啟動，減輕窒息后的氧化應激反應，顯著改善患兒預后。

關鍵詞:窒息，新生兒;氧化應激;亞低溫;預后

圍生期窒息是指胎兒在母體子宮內因缺氧、缺血導致低氧血癥和酸血癥，在娩出后1 min僅有心搏，卻無法建立有效自主呼吸;通常圍生期窒息還伴隨有呼吸循環障礙［1］。圍生期窒息主要分為宮內窒息和新生兒窒息，其中新生兒窒息較宮內窒息的發生率高［2］。其常見后遺癥包含腦病、智力低下及心肌、肺、胃、腎損傷等，是導致新生兒傷殘的主要原因之一［3］。近年來，有研究報道亞低溫有調節腦部血流、降低腦氧代謝、減少生成氧自由基、改善腦細胞能量代謝等功效，且在圍生期窒息治療中已取得了顯著療效［4～6］。為此，本文就亞低溫治療對圍生期窒息足月新生兒氧化應激和預后的影響進行了探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2012年10月～2014年1月在我院搶救的圍生期窒息足月新生兒116例。納入標準:胎齡≥37周;出生后的第1小時外周血或臍血血氣分析pH≤7。患兒具有以下6項中的至少3項異常診斷為腦病:意識水平、自主呼吸、姿勢、膚色、原始反射和自主神經系統(心率或呼吸)異常。患兒診斷為腦病并具備以下診斷依據中的任意兩項診斷為圍生期窒息:①10 min Apgar評分≤5分;②出生時即輔助通氣直至出生后至少10 min;③任意器官出現功能性障礙;④圍生期有胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂、產婦創傷或心臟驟停病史。排除嚴重先天性畸形、出生20 min內仍未建立自主呼吸和父母拒絕參與本研究的患兒。116例患兒隨機分為亞低溫治療組(TH組)和常溫組(NT組)各58例。本研究已獲得患兒父母的知情同意，并通過我院倫理委員會的批準。

1.2治療方法ICU環境溫度維持在28℃。對NT組患兒進行常規對癥處理，如治療腦水腫、抗驚厥及支持治療等以維持患兒正常血壓、血糖水平及血流灌注，同時給予降顱內壓、鎮靜、解痙及促進神經功能恢復等相關治療。TH組患兒在常規對癥支持治療的同時，加入亞低溫治療。采用SDL-V型微機自控顱腦降溫儀，患兒頭部戴亞低溫冰帽，微機將自動調控冰帽降溫的溫度;在患兒鼻孔內探入溫度探頭，用以監控鼻咽溫度，維持鼻咽溫度為34℃，偏差0.2℃以內;治療持續72 h。兩組治療過程中密切監護患兒狀態并記錄相關重要參數。治療結束后，通過輻射加溫器以0.5℃/h的速度回溫，直到患兒體溫達到36.5℃的目標溫度。

1.3指標觀察及檢測方法患兒出生10 min和亞低溫治療72 h時分別抽取2 mL靜脈血測量氧化應激參數。本試驗允許血液樣品凝結，以4 500 r/min離心5 min分離血清，將得到的血清于－40℃貯存。氧化應激的參數指標為總抗氧化態(TAS)和丙二醛(MDA)，分別依照Halliwell［7］和Yagi［8］報道的標準生物化學方法測TAS和MDA水平。依據Amiel-Ti-son神經系統評估方法［9］評估患兒的神經功能缺損情況。隨訪患兒至出院，密切關注其不良反應及并發癥發生情況。記錄兩組患兒癲癇發生率及病死率。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量數據用珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用相對危險比(RR)及其95%可信區間(95% CI)計算出院時神經功能缺損的風險。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后TAS和MDA水平變化治療前兩組TAS和MDA水平比較無統計學差異(P均＞0.05) ;亞低溫治療72 h TH組TAS水平升高，MDA水平降低，與NT組比較有統計學差異(P均＜0.01)。見表1。

2.2兩組臨床特征及預后情況與NT組相比，TH組癲癇發生率、神經功能缺損發生率低于NT組(P均＜0.05)。見表2。TH組神經功能缺損風險顯著降低(RR=0.533，95% CI: 0.328～0.867，P=0.008)。

3　討論

新生兒腦損傷是圍生期最嚴重的并發癥，部分甚至可造成永久性神經功能障礙。新生兒腦缺氧缺血后，恢復血流再灌注會導致更嚴重的組織損傷和功能障礙，被稱為再灌注損傷。氧化應激是腦缺血再灌注損傷中的主要因素，氧自由基產生增多在缺氧缺血再灌注損傷中占重要的地位。在正常情況下，體內氧自由基的產生和清除是動態平衡的，當自由基產生過多，或者體內抗氧化系統功能障礙，自由基蓄積過多，攻擊機體，即為氧化應激。新生兒的大腦中多不飽和脂肪酸含量高，使其特別易受自由基及脂質過氧化的攻擊，因此常導致嚴重的腦組織損傷。Miller［10］發現低溫治療能改善窒息新生兒的預后，但國內對新生兒的治療一直強調保暖，維持中心溫度。因此，本研究觀察亞低溫治療對圍生期窒息足月新生兒氧化應激和預后的影響，以進一步探討其療效和安全性。

亞低溫不但可以減少脂質過氧化反應，而且可以提高物體內自由基清除系統的能力。缺血腦組織在亞低溫狀態下，氧自由基的產生和連鎖反應受到抑制，從而降低了缺血后神經元細胞膜和細胞器的損傷程度，使缺血神經組織得到保護。首先，亞低溫能降低腦氧代謝率，減低氧的張力，減少氧自由基的生成;其次，亞低溫能夠穩定細胞各種質膜，從而減輕脂質過氧化反應，減少其終端代謝產物MDA的生成;最重要的是它還可以使超氧化物歧化酶(SOD)的消耗減少，間接增加SOD活性，因此能更有效地中和氧自由基，維持氧自由基產生和清除的動態平衡，從而減輕氧化應激后氧自由基對腦組織的進一步損傷。

本研究選擇TAS和MDA作為氧化應激的參數指標，其原因是TAS代表體內酶類和非酶類抗氧化物質的總和，是反映機體抗氧化能力的重要指標。機體抗氧化防御體系的能力強弱(即TAS高低)與其健康程度和疾病狀態之間存在著密切的聯系，當其降低時，勢必引起炎性反應、氧化應激反應和免疫系統疾病等。俸家富等［11］研究也表明，血液中TAS水平與多種疾病有關，糖尿病、心血管疾病、胰腺炎、肝病、神經系統疾病等患者的血液中TAS水平降低。MDA是自由基攻擊生物膜中多不飽和脂肪酸而引發的脂質過氧化作用的最終分解產物，是反映體內脂質過氧化水平的敏感指標，其水平可反應體內過氧化的程度，間接反應細胞損傷的程度。Mondal等［12］通過測定40例窒息新生兒血清MDA水平顯示，窒息缺氧缺血48 h后，患兒MDA水平明顯高于對照組，說明MDA可作為評估氧化應激程度的指標。亞低溫可能通過抑制脂質過氧化反應，減少MDA的生成，減輕氧化應激后的腦損傷。Katz等［13］在成年鼠大腦缺血模型實驗中通過測定大腦海馬MDA水平表明，常溫狀態下，MDA水平造模24、48 h繼續升高，亞低溫狀態下，造模24～72 h海馬MDA水平未再增高，說明亞低溫減輕了缺氧缺血后脂質過氧化反應，減輕了缺血再灌注后的氧化應激損傷。

本研究發現，圍生期窒息足月新生兒亞低溫治療72 h后TAS水平明顯高于常溫組，72 h后顯著低于常溫組;亞低溫治療組癲癇發作頻率、神經系統缺損發生率低于常溫組，神經系統缺損風險顯著降低，與既往研究基本一致。說明亞低溫治療能有效抑制窒息新生兒脂質過氧化反應，使MDA生成減少，從而減輕了窒息后氧化應激反應程度，改善了患兒預后。

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(收稿日期:2014-06-27)

通信作者:林祥副

文章編號:1002-266X(2015)21-0043-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R722.12

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.016