王輝武治郁經(jīng)驗(yàn)

唐　軍，王輝武（指導(dǎo)）（.重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶　4000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶　40000）

王輝武治郁經(jīng)驗(yàn)

唐軍1，王輝武（指導(dǎo)）2
（1.重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

王輝武為重慶醫(yī)科大學(xué)附二院教授、主任醫(yī)師，全國中醫(yī)傳承博士后流動(dòng)站指導(dǎo)導(dǎo)師，第三、四、五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市名中醫(yī)、重慶市中醫(yī)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，歷任重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長、秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科普分會(huì)主任委員，《實(shí)用中醫(yī)藥雜志》、《肝博士》副主編等職。王教授經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科、皮膚科等科疑難雜病的診治，尤其對脾胃病、肝膽疾病、失眠、郁病、濕證、便秘、痤瘡、男性性功能障礙等有專題研究，療效卓著。建有國家中醫(yī)藥管理局“王輝武名中醫(yī)工作室”。王輝武教授從事臨床工作40余年，對郁病有深刻的認(rèn)識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將王輝武教授治郁經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

郁之概念起源于《內(nèi)經(jīng)》的五氣之郁，《素問·六元正紀(jì)大論》中以“五郁”立論，提出了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則。金元朱丹溪加以發(fā)揮，提出了六郁論，《丹溪心法》在繼承“五郁”的基礎(chǔ)上，提出了氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁之六郁論，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。明清之后對郁病病因的認(rèn)識不斷深化，除情志致郁外，外感內(nèi)傷諸因素均可致郁。

壓力致郁。現(xiàn)代生活節(jié)奏快，生活、工作、感情問題常使性格內(nèi)向、內(nèi)心脆弱的人因?yàn)閴毫ΧT發(fā)焦慮、不適、睡眠障礙。未見臟腑疾病而郁病已經(jīng)產(chǎn)生。

誤藥致郁。郁病的發(fā)生，除了氣、濕、痰、火、血、食、外感、內(nèi)傷等因素外，王師認(rèn)為誤藥雜亂而成郁也不可忽視，因久病久治，各種藥物長期服用，過用寒涼或補(bǔ)滋而不通生郁。更有西藥如左旋多巴、避孕藥，甲狀腺素、各種激素等副作用而導(dǎo)致郁病。

久病皆郁。即凡病程很長，數(shù)年或數(shù)月，病情未見好轉(zhuǎn)，或反復(fù)發(fā)作，或惡化的患者，或多或少都有不同程度的“郁”。疾病之痛癢諸癥令人不適，甚至輾轉(zhuǎn)不安，徹夜不眠，導(dǎo)致焦慮、悲傷、憂愁、恐懼、驚慌是必然的。一般來說，對于重病痼疾，如中風(fēng)、癌癥等，郁也更重；在診治過程中造成誤診、誤治而成為壞病、逆證者，其郁也重。遠(yuǎn)道求醫(yī)，登門而執(zhí)著者，醫(yī)者應(yīng)警惕其郁。此外，體質(zhì)虛衰，多疑善悲，老年多病，婦女老嫗，常是郁病多發(fā)者。

郁乃心病。郁病的各種癥狀最后都由心所感知。《靈樞·本神》言“所以任物者，謂之心。”人是通過心來認(rèn)識自身和世界的，心是軀體功能和意識情感的共同主宰。《素問·本病論》謂“憂愁思慮即傷心”，《靈樞·口問》謂“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，《難注·四十九難》謂“肝為心邪”，《諸病源候論·氣病諸侯·結(jié)氣侯》謂“結(jié)氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)也”，《靈樞·口問篇》謂“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，王文祿《醫(yī)先》謂“一切病皆生于心。”因此郁病乃是心病。

2　辨治經(jīng)驗(yàn)

臨床特點(diǎn)。自責(zé)、自罪（內(nèi)疚，自錯(cuò)、自笨），無趣（興趣下降、信心缺乏、乏力、疲倦、累、不愿交流、精力不足、氣短、性欲下降），癥多又說不清楚，厭食（食而無味、大便異常、饑而不食、消瘦、或多食脹滿），失眠（睡眠欠佳、早醒、多夢、睡著了也不承認(rèn)），胸悶（肋脅脹、呼吸困難、心悸），疼痛（肌肉痛游走性、頭痛、暈、四肢麻木、皮膚灼熱、氣竄走、出汗多、背痛、冷），死后快樂感（自殺），焦慮（無法扔棄、沒事瞎操心、老怕失敗、信心不足）。

舌脈要點(diǎn)。郁脈多沉伏，郁在上焦則見于寸，郁在中焦則見于關(guān)，郁在下焦則見于尺，左右皆然。或澀，或沉，或濡，皆為不通暢之狀。氣血、食積、痰飲等，一有留滯于其間，則脈見澀矣。郁病之舌質(zhì)多暗、紫、瘀點(diǎn)、晦而無光，舌苔多白、膩、厚、滑而多津。

郁病治法。郁病無論各種原因，總因不通，因此治療原為“通”，強(qiáng)調(diào)忌“塞”“滯”。寒閉，氣閉、陽虛、濕痰、瘀血、火熱、飲食皆致不“通”生郁，八法皆是“通”法，提出“解郁唯通”說。而心主血脈，心主神，以通、暢為用，故說善治郁者，不治肝而治心，使通則愈。

3　方藥心得

常用方劑。治郁以通為法，如因肝氣郁結(jié)選柴胡疏肝散，氣郁化火選丹梔逍遙散，氣滯痰郁選半夏厚樸湯，氣滯血瘀選血府逐瘀湯，肝腎陰虛選一貫煎、滋水清肝飲， 脾胃氣郁常用越鞠丸，憂郁擾神則選經(jīng)方甘麥大棗湯、柴胡龍牡湯等。邪實(shí)而郁者，舌苔多見膩濁，選越鞠丸，依《景岳全書》氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱等各種郁的用藥分別加用。如痰火擾心則選清心豁痰湯，藥用香附、郁金、小茴香、烏藥、白術(shù)、茯苓、橘紅、半夏、砂仁、炒梔子、蓮子米、知母、節(jié)菖蒲、龍骨、夜交藤、合歡皮等。咽干口苦加知母，心煩急躁加淡竹葉、黃連，注意不可過香燥。并自擬合歡解郁湯，藥用合歡皮15～30g，谷麥芽（各）10～25g，柴胡15～15g，茯神15～20g，香附10～15g，炒酸棗仁15～20g，珍珠粉0.5～1g （沖服），川芎8～10g，梔子10～12g，治療各種郁病。

用藥舉要。常用柴胡、香附、合歡皮、黃連、山梔子、郁金、旋覆花、茵陳、蘇葉、厚樸、青蒿等藥。柴胡為治郁要藥，《本經(jīng)》言“治腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”《傷寒雜病論》謂其“運(yùn)轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)”。郁金解郁行氣活血，《本草衍義補(bǔ)遺》謂其“治郁遏不能散 ”，《本草匯言》謂“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散瘀滯，順逆氣，上達(dá)高頂，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)。”旋覆花辛溫走散，開結(jié)氣，降痰涎通水道。《金匱》旋覆花湯，配新絳、蔥，治肝著、胸脅痞悶脹痛。《溫病條辨》香附旋覆花湯治胸脅痛，配膽南星清化熱痰，祛風(fēng)鎮(zhèn)驚解痙。蒼術(shù)氣味雄壯辛烈，足陽明、太陰之藥，能入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，解諸邪。香附，下氣最速，乃血中快氣之藥，蒼術(shù)配香附總解諸郁。而青蒿開郁逐邪不傷陰，亦為臨床常用。

4　 治郁關(guān)鍵

郁病治療，不能只依賴藥物，心理治療和患者的信賴至關(guān)重要。王老常說“醫(yī)患互相親，枯木可逢春”。時(shí)刻要注意調(diào)動(dòng)患者的配合，醫(yī)道難精，患者難調(diào)，多種郁病都有個(gè)體差異性。文化、家庭、性情、體質(zhì)都不同，因此做好和患者的溝通，可以增強(qiáng)其對醫(yī)生的信任，最大限度使之配合。郁病患者不少人久病成醫(yī)，一知半解，朝秦暮楚，三心二意，對醫(yī)生半信半疑。醫(yī)生必須深諳心理誘導(dǎo)，醫(yī)囑調(diào)護(hù)等多學(xué)科知識，辨證施治，其中取信患者是前提，也是發(fā)揮療效的關(guān)鍵。

5　醫(yī)案舉例

周某，女，37歲，已婚。2013年5月22日初診。2年前偶因彎腰后出現(xiàn)背心疼痛，如針刺樣疼痛，休息后緩解，活動(dòng)后加重，西醫(yī)脊柱X片、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等檢查未見異常，熱敷或者按摩后緩解，勞累加重，疼痛反復(fù)不愈而求診。癥見背部刺痛，按壓明顯，彎腰或者后仰加重，納可，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)弦。辨為瘀血阻絡(luò)之血痹。方用活絡(luò)效靈丹加味。當(dāng)歸15g，乳香10g，沒藥10g，白芍20g，赤芍20g，甘草10g，牛膝15g，全蝎10g，延胡索15g。5劑，水煎服，1日1劑。囑忌生冷油膩，勞逸適度。服藥5劑后，訴服藥前2劑有效，后則無效，夜間疼痛明顯，甚則痛醒，脈細(xì)弦，舌質(zhì)紅苔薄白。患者久病，除血瘀外，兼氣郁，改用黃芪桂枝五物湯加味。桂枝12g，白芍15g，干姜8g，甘草10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，香附20g，合歡皮20g，木瓜15g，郁金12g，紅花8g。5劑，水煎服，1日1劑。服藥5劑后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)。效不更方，再進(jìn)5劑。疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弦。繼續(xù)前方加姜黃15g, 5劑，水煎服，1日1劑。疼痛明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅苔白膩，脈細(xì)弦。苔白膩是夾濕，前方去姜黃加薏苡仁30g，防己20g， 5劑，水煎服，1日1劑。

［收稿日期］2015-06-01

［中圖分類號］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）10-0954-02