糖尿病足患者血清Lp(a)和Cys C水平及其與中醫證型的關系

趙靜靜，王偉靈，邢嘉翌，張瑩，楊沁彤，趙延榮(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082)

糖尿病足患者血清Lp(a)和Cys C水平及其與中醫證型的關系

趙靜靜，王偉靈，邢嘉翌，張瑩，楊沁彤，趙延榮
(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082)

摘要:目的檢測糖尿病足(DF)患者血清脂蛋白(a)［Lp(a)］和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)水平，分析兩指標與DF濕熱毒盛證和脾腎陽虛、經脈不通證兩種證型的關系。方法選擇DF濕熱毒盛證患者139例(A組)，DF脾腎陽虛、經脈不通證患者46例(B組)和單純T2DM患者78例(C組)。采集空腹靜脈血，測定各組血清Lp(a)、Cys C，并對結果進行分析。結果各組血清Lp(a)、Cys C水平比較，A、B組高于C組，B組高于A組，P＜0.05或＜0.01。單因素Logistic回歸分析顯示，Lp(a)和Cys C是DF脾腎陽虛、經脈不通證的危險因素(P均＜0.05) ;多因素Logistic回歸分析顯示，Lp(a)為DF脾腎陽虛、經脈不通證的獨立危險因素(P＜0.05)。結論DF患者血清Lp(a)和Cys C水平顯著升高，Lp(a)和Cys C可能參與了DF脾腎陽虛、經脈不通證患者大血管病變的發生、發展。

關鍵詞:糖尿病足;脂蛋白(a) ;半胱氨酸蛋白酶抑制劑C;濕熱毒盛;脾腎陽虛;經脈不通

糖尿病足(DF)是2型糖尿病(T2DM)最嚴重的慢性并發癥之一，國外文獻報道DF的發病率為5.3%～10.5%［1］，我國DF的發病率為8.57%［2］。DF歸屬于中醫學“脫疽”、“消渴”范疇。我院奚九一教授結合多年的臨床實踐及動物實驗研究并與中醫辨證論治相結合，可以明顯提高對DF的療效，降低截肢率［3］。大量研究表明，血管病變和炎癥反應在DF發生、發展中扮演重要角色［4，5］。我們的前期研究發現，血清脂蛋白(a)［Lp(a)］升高在DF早期診斷中具有一定的價值［6］，而血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)與T2DM下肢血管病變具有獨立相關性［7］，且兩者在血中的濃度極為穩定。因此，本研究擬通過檢測DF患者血清Lp(a)和Cys C水平，探討二者的血清表達在DF濕熱毒盛證和脾腎陽虛、經脈不通證兩種中醫證型中的意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年1月～2013年12月上海市中西醫結合醫院脈管科住院DF患者185例，根據中醫診療標準分為濕熱毒盛證139例(A組)，其中男76例、女63例，年齡(63.47±12.48)歲;脾腎陽虛、經脈不通證46例(B組)，其中男26例、女20例，年齡(74.76±8.42)歲;對照組(C組)選擇同期在內分泌科住院的單純T2DM患者78例，其中男44例、女34例，年齡(63.04±12.44)歲。排除標準:①1型糖尿病患者;②近半年內急性心肌梗死發作、腦梗死或出血者;③合并有嚴重肝、腎功能不全、血液病、惡性腫瘤等疾病以及精神病者;④存在其他感染性疾病者;⑤不配合治療者及臨床資料不全者。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準①糖尿病的診斷標準參照1999年世界衛生組織(WHO)推薦的診斷標準［8］。②糖尿病足的診斷標準參照2011年國際糖尿病足工作組(IWGDF)發布的《糖尿病足國際臨床指南》［9］。

1.2.2中醫診斷標準參照中華中醫藥學會糖尿病分會糖尿病足中醫診療標準［10］制定的中醫辨證標準。①濕熱毒盛證:患足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動

感，切開可溢出大量污穢臭味膿液;周邊呈實性漫腫，病變迅速，嚴重時可累及全足及小腿;舌質紅絳，苔黃膩，脈滑數，趺陽脈可觸及或減弱。②脾腎陽虛、經脈不通證:腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡暗，脈沉遲無力或細澀;局部見足發涼，皮溫下降，皮膚蒼白或紫暗，冷痛，間歇性跛行或劇痛，夜間尤甚;嚴重者趾端干黑，逐漸擴大，潰口色暗，久不收口，趺陽脈搏動減弱或消失。

1.3方法

1.3.1一般資料采集入院后采集患者的一般資料，包括性別、年齡和糖尿病病程等。

1.3.2實驗室指標檢測所有樣本均采集空腹12 h的靜脈血。FPG、2hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C使用Roche公司試劑，Lp(a)使用日東紡公司試劑，Cys C使用GenSource公司試劑，均在HITACHI 7600-020全自動生化分析儀(日本日立公司)上采用酶比色法或免疫比濁法檢測; CRP采用BNP ProSpec特定蛋白分析儀(德國西門子公司)的散射比濁法進行檢測; HbA1C采用離子交換高效液相色譜法D-10糖化血紅蛋白分析儀(Bio-Rad公司) ;纖維蛋白原(FIB)使用CA1500全自動血凝儀(SYSME公司)檢測，試劑盒來自DadeBehring公司。

1.3.3統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料采用珋x±s表示，方差齊的資料采用LSD兩兩比較，方差不齊采用Tamhane(T2)兩兩比較;不符合正態分布的計量資料采用中位數(范圍)表示，統計學分析采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用χ2檢驗;風險因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1各組基線資料比較見表1。

2.2各組Lp(a)、Cys C及血脂等指標比較見表2。

表1　各組基線資料比較(±s)

注:與C組比較，*P＜0.01;與A組比較，△P＜0.01。

組別　n年齡(歲)　糖尿病病程(a)　FPG(mmol/L)　2hPG(mmol/L)　HbA1C(%) A組　139　63.47±12.48　12.25±7.93　9.23±4.20　13.88±4.97　8.99±2.03 B組　46　74.76±8.42＊△　16.12±12.68*　8.47±3.45　13.37±5.51　8.47±2.12 C組　78　63.04±12.44　9.54±8.23　8.85±4.12　14.40±4.70　9.07±2.59

2.3血清Lp(a)和Cys C水平與中醫證型的關系

以中醫辨證分型為應變量，以DF兩組間比較差異顯著的指標為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果表明，年齡、Cys C和Lp(a)是DF脾腎陽虛、經脈不通證的危險因素(OR分別為1.099、2.791、1.002，95% CI分別為1.058～1.140、1.264 ～6.161、1.000～1.003，P均＜0.05)。以DF兩組單因素分析差異顯著的指標進行多因素條件Logistic回歸分析，結果顯示年齡和Lp(a)為DF脾腎陽虛、經脈不通證的獨立危險因素(OR分別為1.122、1.002，95% CI分別為1.073～1.174、1.001～1.004，P均＜0.05)。

3　討論

研究表明，15%～25%的糖尿病患者會在其一生中發生足部潰瘍［11］。在所有非創傷性截肢患者中，糖尿病患者約占1/3，而由于足部潰瘍導致截肢的約占85%［12］。DF發病的主要病機為消渴日久，正氣不足，素體脾虛，腎精枯竭;陰虛之體，氣血運行不暢，絡脈阻滯，肌膚失養，血脈瘀滯;久消氣陰兩虛，氣虛生濕，陰虛損筋，濕郁筋腫;復因感受外邪及外傷等誘因，致皮膚經脈受損，局部瘀血阻滯，郁而化熱，筋腐成疽。濕熱毒盛證與脾腎陽虛、經脈不通證的病因病機不同。濕熱毒盛證主要是由于消渴日久，耗傷氣陰，濕郁筋損，復感濕毒之邪，灼爍脈肉、筋骨而發為壞疽、潰瘍;脾腎陽虛、經脈不通證主要是由于脾腎陽虛，痰濕內凝脈絡，氣血運行不暢，絡脈瘀阻，四肢失養而致肉黑骨枯［10］。本研究基線資料顯示，各組間FPG、2hPG和HbA1C比較無顯著差異，可以排除一些混雜因素的影響。年齡是脾腎陽虛、經脈不通證患者的獨立危險因素，可能的原因為脾腎陽虛、經脈不通證主要的病理基礎是動脈粥樣硬化，隨著年齡的增加，血管生理性退變及長期暴露于多種危險因素之下，動脈內皮損傷，脂質沉積于血管內膜下，從而使內膜中層增厚、斑塊形成［13］。

Lp(a)不僅是心血管事件的獨立危險因素，在DF患者中其水平也顯著升高，是DF發生的獨立危險因素［6］。本研究結果顯示，脾腎陽虛、經脈不通證患者血清Lp(a)水平高于濕熱毒盛證患者和對照患者，Lp(a)是DF脾腎陽虛、經脈不通證的獨立危險因素。脾腎陽虛、經脈不通證患者以大血管病變為主，患者通常有廣泛而嚴重的血管狹窄和閉塞。高水平Lp(a)是動脈粥樣硬化大血管病變發生的獨立危險因素［14］。Lp(a)被內皮下的超氧化物歧化物氧化，氧化的Lp(a)與氧化低密度脂蛋白同樣可被清道夫受體識別結合，誘導單核細胞分化為巨噬細胞形成泡沫細胞。Lp(a)也是一種急性時相反應蛋白，可以刺激趨化因子和白細胞介素6的分泌，誘導內皮細胞功能的紊亂［15］;同時也能夠使轉化生長因子β失活，從而刺激平滑肌細胞增殖和遷移。本研究中，濕熱毒盛證患者血清Lp(a)水平較T2DM患者較高。濕熱毒盛證患者以微血管病變為主，有研究發現Lp(a)升高與糖尿病微血管病變也有一定的相關性［16］。Lp(a)與纖溶酶的同源性影響了微血管局部的凝血功能，從而造成血管內膜損傷，內源性血塊溶解功能下降，血栓形成，導致微血管痙攣和脂質代謝異常，最終促進糖尿病微血管病變的發生和發展［17］。

丁亞琴等［18］研究發現，合并DF的患者血清Cys C的水平明顯高于單純T2DM患者。本研究結果顯示，脾腎陽虛、經脈不通證患者血清Cys C水平高于濕熱毒盛證患者和對照患者，Cys C是DF脾腎陽虛、經脈不通證患者的危險因素。Bengsson等［19］報道指出，Cys C通過降解細胞外基質蛋白和載脂蛋白B100、LDL-C，在幾乎所有動脈粥樣硬化形成中扮演著重要角色。研究表明，Cys C通過抑制組織蛋白酶B、抑制高同型半胱氨酸分解酶、影響各種炎性因子和細胞因子的釋放以及介導炎性反應等作用機制，參與糖尿病患者微血管、大血管病變等慢性并發癥的病理過程［20］。Cys C是組織蛋白酶B的強抑制物，Cys C的表達隨著動脈硬化程度而上調，參與了動脈粥樣硬化的病理生理過程［21］。Cys C也可通過影響各種炎性因子和細胞因子的釋放，通過對粒細胞遷移、趨化浸潤的影響，介導炎性反應，加速動脈粥樣硬化［22］。本研究顯示，DF濕熱毒盛證患者血清Cys C水平較T2DM明顯增高。Cys C作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑可抑制同型半胱氨酸分解過程中的酶，升高血漿同型半胱氨酸濃度，并與同型半胱氨酸、組織蛋白酶等相互作用，在微血管損傷過程中起重要作用［23］。

同時，本研究結果還顯示，DF兩組HDL-C水平均較T2DM偏低，是DF的保護因素。HDL-C參與膽固醇逆轉運，還可通過抗炎、抗氧化、抑制血栓形成和改善內皮細胞功能等多種方式參與抗動脈粥樣硬化作用，減少血管病變。DF患者TC、TG水平較T2DM偏低，LDL-C在各組之間無差異。分析其原因可能為糖尿病患者存在不同程度的血管病變，臨床上為減少其并發癥的發生，對血管病變的改善一般使用調脂藥物，而調脂藥物影響TC、TG和LDL-C等的代謝［24］。另外，DF患者長期處于營養消耗狀態，導致營養不良，也可引起血脂代謝的改變。本研究結果顯示，DF患者FIB和CRP水平均較單純T2DM患者明顯增高，提示炎癥在DF的發生、發展中起重要作用。FIB和CRP作為炎癥標志物，作用于內皮細胞刺激趨化因子的分泌，并促進中性粒細胞與內皮細胞的相互作用，誘導炎癥因子的高表達，參與機體炎癥反應［25］。

綜上所述，DF脾腎陽虛、經脈不通證患者血清Lp(a)和Cys C水平均顯著升高，提示Lp(a)和Cys C參與了DF脾腎陽虛、經脈不通證患者大血管病變的發生、發展。研究DF中醫證型與相關指標的關系，有利于明確不同證型的相關危險因素，為臨床預防DF提供依據。

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Correlations between TCM syndrome types and levels of Lp(a) and Cys C in serum of patients with diabetic foot

ZHAO Jing-jing，WANG Wei-ling，XING Jia-yi，ZHANG Ying，YANG Qin-tong，ZHAO Yan-rong
(Shanghai Hospital of Integrated TCM and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200082，China)

Abstract:Objective To detect the levels of lipoprotein(a)［Lp(a)］and cysteine proteinase inhibitor C(Cys C) in serum of patients with diabetic foot(DF)，and to analyze the correlations of two indicators with dampness-heat type，yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type.Methods A total of 139 patients with dampness-heat type(group A)，46 patients with yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type(group B) and 78 patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)(group C) were enrolled.Fasting blood were collected for the determinations of Lp(a) and Cys C.The results were analyzed statistically.Results The levels of Lp(a) and Cys C in the group A and group B were significantly higher than those in the group C，and two indicators in the group B were significantly higher than those in the group A(P＜0.01 or P＜0.05).Univariate Logistic regression analysis showed that Lp(a) and Cys C were risk factors for yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type of DF(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that Lp(a) was the independent risk factor for yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type of DF(P＜0.05).Conclusions The Lp(a) and Cys C levels in the serum are significantly increased in DF patients，which indicates that Lp(a) and Cys C may participate in the occurrence and development of microangiopathy of DF patients with yang deficiency of spleen and kidney combined with meridian barrier type.

Key words:diabetic foot; lipoprotein(a) ; cysteine proteinase inhibitor C; dampness-heat type; yang deficiency of spleen and kidney; meridian barrier

(收稿日期:2014-12-08)

通信作者簡介:王偉靈(1963-)，女，主任技師，主要研究方向為代謝性疾病的實驗診斷及發病機制。E-mail: wangweiling888@126.com

作者簡介:第一趙靜靜(1988-)，女，碩士研究生，主要研究方向為代謝性疾病的實驗診斷及發病機制。E-mail: 275140723@ qq.com

基金項目:上海市科學技術委員會醫學引導類項目(124119b2000)。

文章編號:1002-266X(2015) 20-0018-04

文獻標志碼:A

中圖分類號:R587.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.006