完整結腸系膜切除術治療右半結腸癌臨床觀察

白景珍，杜海鵬，陳大明，王偉偉，吳嶺，馮福梅，何志國，張建生，吳會國，韓恩崑(天津醫科大學寶坻臨床學院，天津301800)

完整結腸系膜切除術治療右半結腸癌臨床觀察

白景珍，杜海鵬，陳大明，王偉偉，吳嶺，馮福梅，何志國，張建生，吳會國，韓恩崑
(天津醫科大學寶坻臨床學院，天津301800)

摘要:目的觀察完整結腸系膜切除術(CME)治療右半結腸癌的短期效果及安全性。方法選擇右半結腸癌

患者96例，隨機分為CME組和傳統手術組各48例，比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、患者住院天數及術后并發癥發生情況。結果兩組均完整地切除了癌灶和系膜組織。兩組手術時間、術中出血量、住院天數及術后并發癥發生率比較，P均＞0.05; CME組術中淋巴結清掃數目為(17.7±1.9)枚，傳統手術組為(15.8±2.4)枚，P＜0.05。結論CME可以完整地切除癌灶和系膜組織，實現淋巴結清掃的最大化，且不增加手術風險及術后并發癥發生率。

關鍵詞:完整結腸系膜切除術;右半結腸癌;淋巴結清掃

完整結腸系膜切除術(CME)作為結腸癌規范化手術的理念，與傳統的結腸癌根治性手術相比，遵循從胚胎發育解剖學角度指導手術，不僅要求腫瘤整塊完整切除，而且可達到清掃最多淋巴結及淋巴管的目的［1～3］。經過大宗病例的回顧性研究證明，CME術式能顯著改善結腸癌患者的預后［4，5］。本研究與傳統的結腸癌根治性手術進行比較，觀察CME治療右半結腸癌的短期效果和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010年10月～2013年3月天津醫科大學寶坻臨床學院胃腸外科收治的右半結腸癌患者96例，其中男52例、女44例，年齡28～74歲、平均63歲。腫瘤位于回盲部42例，升結腸31例，橫結腸近肝曲23例。按NCCN腫瘤術前TNM分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期53例，Ⅲ期39例，腫瘤直徑為3～10 cm。全部入選患者術前根據結腸鏡、彩超、鋇灌腸、MRI或CT確診并進行病情評估。納入標準:①術前明確診斷為右半結腸癌，并經多層螺旋CT或核磁共振進行術前分期為Ⅰ～Ⅲ期;②無結腸手術病史;③知情同意接受開腹CME手術;④具有完整的隨訪資料。排除標準:①因急性腸梗阻行急診手術者;②術前接受過新輔助治療者;③年齡80歲以上或合并較嚴重心肺腦功能不全者;④合并其他惡性疾病者;⑤腫瘤與周圍組織臟器侵犯嚴重或有遠處轉移的Ⅳ期患者;⑥病歷資料不全者。96例患者隨機分為CME組和傳統手術組，各48例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、分化程度等一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法入選本研究的96例右半結腸癌患者均由同一醫療組完成手術。患者均采用氣管插管，全身麻醉，仰臥體位。選擇正確的操作層面(Toldt間隙)，臟層筋膜呈“信封”樣包裹結腸系膜，盡量保證臟層筋膜的完整性。游離系膜后間隙位于臟層筋膜和腹膜后筋膜之間，用電刀銳性分離，避免臟層筋膜的破損。游離十二指腸及胰頭，充分暴露供血血管根部上一級血管(腸系膜上血管)，并徹底清掃根部周圍淋巴組織(胰頭淋巴結、胃結腸干淋巴結、胃網膜右血管根部幽門下淋巴結、腸系膜上血管根部淋巴結) ;根據供血血管(回結腸血管、右結腸血管、結腸中血管右支)血管弓走行，確定切除腸管范圍，整塊切除結腸及系膜。CME手術要點:①沿胚胎發育解剖，銳性分離臟層、壁層筋膜，完整整塊切除系膜;②切除腸管的范圍主要由切除結腸主干動脈的數目來決定;③充分暴露根部上一級中央血管，確認結構后高位結扎。

1.2.2指標觀察對兩組的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結總數、住院天數及術后并發癥情況進行觀察記錄。

1.2.3統計學方法采用SPSS18.0統計軟件。計量資料用珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術情況及住院時間比較兩組術中情況良好，均可以完整地切除癌灶和系膜組織。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃術及住院時間比較見表1。

表1　兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃術及住院時間比較(±s)

組別　手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃數(枚)住院時間(d) CME組140±12　148±18　17.7±1.9　17.2±2.2傳統手術組　136±10　157±20　15.8±2.4　16.0±2.0 P ＞0.05　＞0.05　＜0.01　＞0.05

2.2兩組術后并發癥比較兩組均無圍手術期死亡病例。CME手術組術后有16例(27.59%)出現手術相關并發癥，包括腹瀉3例，腸梗阻5例，傷口液化4例，傷口裂開1例，乳糜漏3例。對照組組術后18例(31.036%)出現并發癥，包括腹瀉2例，腸梗阻4例，傷口液化6例，傷口裂開2例，乳糜漏2例，尿潴留2例。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3　討論

Hohenberger 等［3］首次將直腸癌全直腸系膜切除術(TME)的概念推廣應用到結腸癌，首次提出了CME作為結腸癌規范化手術的理念。Hohenberger同時指出CME技術要點首先要保證臟層筋膜完整的銳性游離，清掃腸系膜根部淋巴結，然后高位結扎中央營養血管，而對于侵及周圍臟器組織則行聯合臟器的擴大切除。CME近年來為越來越多的國內外學者認可和實施。我們根據Hohenberger提出的CME原則，對48例右半結腸癌患者進行手術治療，并與傳統的結腸癌根治性手術進行比較，觀察CME治療右半結腸癌的短期效果和安全性［6］。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量及住院天數比較無統計學差異，CME組淋巴結清掃數目為(17.7±1.9)枚，明顯多于傳統手術組的(15.8± 2.4)枚。CME手術主要強調了筋膜游離的層次、淋巴結清掃范圍，但就手術入路方面并未作詳細介紹，結腸癌手術入路分為側方入路和中間入路兩種［6，7］。我們選擇中間入路行CME手術，中間入路首先阻斷血管，符合腫瘤手術的原則，并且該入路使臟層筋膜和壁層筋膜間隙術野暴露更容易、更清楚，使臟層筋膜與壁層筋膜的銳性分離更能分離完整［8］。本組患者采用中間入路，因為這樣能夠有效防止因手術操作引起的腫瘤細胞脈管轉移，使無瘤技術原則的應用與CME理念在一定的程度上有機結合，這樣既能保證腫瘤的根治切除，也使腫瘤遠處轉移的可能降低到最小。同時，本研究結果表明，兩組手術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義，表明CME手術能很好地達到腫瘤根治性切除的目的，同時并不明顯增加手術風險，具備可行性、安全性［9～11］。

綜上所述，CME可以完整地切除癌灶和系膜組織，從而達到淋巴結清掃的最大化，且不會增加手術風險和術后并發癥發生率，術后短期療效良好。CME作為一種新的理念，正在逐漸被國內外的專家學者所接受，其根治性、安全性、可行性也正在被同行認可。

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(收稿日期:2014-10-20)

通信作者:韓恩崑，E-mail: hanenkun@163.cn

文章編號:1002-266X(2015) 20-0061-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.024