低分子肝素聯(lián)合香丹注射液預防婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術后靜脈血栓性疾病

申 沛，林耀蕙，郭偉平，朱芳芳，王 軍，劉勇戰(zhàn)

隨著腹腔鏡技術的不斷提高和相關腹腔鏡電設備的更新，其在婦科疾病中的應用范圍日益廣泛，目前，婦科惡性腫瘤的治療均可在腹腔鏡下完成。但是，隨著手術難度的增加及手術時間的延長，腹腔鏡惡性腫瘤術后靜脈血栓性疾病（深靜脈血栓形成和肺栓塞）這一并發(fā)癥日益增多，已經(jīng)引起了婦科內鏡醫(yī)師們的廣泛關注。由于深靜脈血栓癥狀不典型，是導致肺栓塞的主要原因，而血栓栓塞的致殘率及致死率均較高［1］，治療效果不理想，因此，對血栓栓塞性疾病的預防尤為重要。然而，我國目前關于婦科腹腔鏡惡性腫瘤術后靜脈血栓性疾病預防的報道較少?；诖耍狙芯坎捎们罢靶噪S機對照研究方法，探討使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）聯(lián)合香丹注射液在婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后早期應用預防靜脈血栓性疾病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年1月間在筆者所在醫(yī)院因婦科惡性腫瘤接受腹腔鏡擇期手術的患者106例，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術中、術后均不采用止血藥物。106例患者年齡為32～78歲，隨機分為2組，即試驗組（53例，給予LMWH及香丹注射液預防血栓）和對照組（53例，未采取預防措施）。2組患者年齡、體重指數(shù)比較：試驗組分別為（54±6）歲、（23±5）kg／m2，對照組分別為（53±8）歲、（24±2）kg／m2，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組患者手術時間比較：試驗組（210±43）min，對照組（216±48）min，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 低分子肝素聯(lián)合香丹注射液 采用兆科藥業(yè)有限公司生產的低分子肝素鈣，商品名為立邁青，于手術后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣，每天2500 U，皮下注射，同時給予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注，連用7 d。

1.2.2 低分子肝素預防性治療禁忌證 ①內科疾病并需要長期抗凝治療；②抗凝治療禁忌證，如國際標準化比值≥1.5，全身出血傾向，3個月內消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中；③腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml／min）；④患者不能進行下肢彩色多普勒超聲檢查；⑤血小板＜100×109／L；⑥術中出血＞400 ml者［2］。

1.2.3 肢體血栓的診斷標準 圍手術期肢體靜脈血栓的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結合D二聚體水平檢測及彩色多普勒超聲檢查，臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、腫脹和活動受限等。于手術前及術后第3天及第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查［3］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，方差分析，卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹患者。試驗組和對照組患者的手術時間分別為（210±43）min和（216±48）min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無肺栓塞發(fā)生，試驗組1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，而對照組20例發(fā)生下肢深靜脈血栓。試驗組和對照組患者術后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率分別為1.9%（1／53） 和33.9%（20／53），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在21例靜脈血栓性疾病患者中，有11例出現(xiàn)下肢腫脹，5例出現(xiàn)下肢疼痛，而其他5例無明顯臨床表現(xiàn)，主要為下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其中13例發(fā)生于左下肢，6例發(fā)生于右下肢，2例發(fā)生于雙下肢。此外，術后發(fā)生的靜脈血栓性疾病的最早時間是術后第2天，多發(fā)生于術后3～5 d。試驗組和對照組患者術后出血發(fā)生率分別為3.8%（3／53）和1.9%（1／53），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組2例為腹腔內出血，主要從腹腔引流管觀察看出，經(jīng)過停用低分子肝素鈣，給予止血藥物治療后痊愈。1例是臍部切口滲血，經(jīng)對癥治療后治愈。而對照組1例系臍部切口滲血。

3 討 論

靜脈血栓性疾病 （venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞，是外科手術后常見的一種并發(fā)癥。國外報道其發(fā)生率高達30%～50%，而在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病手術后的發(fā)生率為7%～45%［4］。近年來，隨著腹腔鏡手術在婦科的廣泛開展，其與VIE的關系受到關注。腹腔鏡手術由于氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，同時采取反向的Trendelenburg體位，這些因素均增加了術后發(fā)生VTE的幾率。婦科惡性腫瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗體使血液處于高凝狀態(tài)［5］。國內劉玉珍等［6］報道婦科惡性腫瘤術后VIE的發(fā)生率為38.6%。本研究結果顯示，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后VTE發(fā)生率為33.9%。因此，必須重視婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后VTE的預防。

LMWH具有更強的抗凝血因子Xa活性，且骨質疏松、血小板減少癥等并發(fā)癥更少，無須實驗室檢測，因而被廣泛接受［7］。香丹注射液主要成分是丹參和降香，有擴張血管、增加血流量的作用。以上兩種藥物聯(lián)合應用，可以降低靜脈血栓性疾病的發(fā)生。國外文獻報道，腹部外科手術應用LMWH可減少80%術后DVT的發(fā)生［8］，進行肝素預防治療的患者肺栓塞的發(fā)生率為0.09%，明顯低于未進行肝素治療的患者（0.27%），而術后繼發(fā)出血方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義［9］。 國內楊柏柳等［10］采用前瞻性研究方法，對48例有高危因素的婦科手術患者，術后應用LMWH進行預防治療，結果顯示：術后應用LMWH可明顯降低DVT的發(fā)生，且無明顯不良反應。本研究對婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后應用LMWH聯(lián)合香丹注射液進行預防治療，術后VTE的發(fā)生率明顯下降（33.9%與1.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明預防性應用LMWH及香丹注射液效果顯著。此外，術后預防性應用低分子肝素及香丹注射液并沒有增加術后出血的風險。在本研究中，手術后12 h皮下注射LMWH，2500 U／d，并給予香丹注射液20 ml靜脈滴注，試驗組與對照組患者術后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示術后早期應用LMWH及香丹注射液安全可靠。

綜上所述，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術后早期應用預防劑量LMWH聯(lián)合香丹注射液可明顯減少術后DVT的發(fā)生，且不會增加術后出血等并發(fā)癥，安全，有效，值得臨床推廣應用。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23S1）：4－8.

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［4］金 力，沈 鏗，郎景和，等.婦科腫瘤術后并發(fā)深靜脈血栓的診治與預防［J］.中華婦產科雜志，1999，34（8）：488－493.

［5］張震宇.婦科惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成的特點與預防［J］.實用婦產科雜志，2014，30（9）：650－651.

［6］劉玉珍，張震宇，郭淑麗.婦科開腹與腹腔鏡手術后下肢靜脈血栓的形成的臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產科學進展，2006，15（8）：622－623.

［7］毛 萌，喬玉環(huán)，郭瑞霞.婦科術后下肢深靜脈血栓形成的病因及預防［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（12）：115－116.

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［9］Kerkez MD，Culafic DM，Mijac DD，et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis［J］.World J Gastroenterol，2009，15（3）：344－348.

［10］楊柏柳，張震宇，郭淑麗.有高危因素的婦科手術患者預防性血栓治療的臨床意義［J］.中華婦產科雜志，2009，44（8）：570－573.