脛前－足背動脈踝前皮穿支皮瓣局部轉移修復足部皮膚軟組織缺損

高志剛，潘姿璇，劉雪濤，王成琪

足部皮膚軟組織缺損伴有骨質及肌腱外露，在臨床上較為常見，尤其是缺損位于足部遠端，應用小腿部的皮瓣，手術創傷大，且易出現血運障礙，采用脛前－足背動脈踝前足背動脈踝前皮穿支皮瓣，手術操作簡單，創傷小且實用，近年來在臨床上受到重視。筆者所在醫院2009年6月—2012年12月，應用脛前－足背動脈踝前皮穿支皮瓣局部轉移修復足部皮膚軟組織缺損37例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例。男27例，女10例；年齡22～61歲，平均39歲。其中交通傷25例，熱壓傷9例，機器傷3例，均為足部遠端皮膚缺損，均有骨質或肌腱外露，其中8例合并不同程度的感染。術前應用超聲多普勒聽取踝前足背動脈皮穿支點，予以標記，擇期手術30例，急診手術7例。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理 判斷能否用該皮瓣進行局部轉移修復足部皮膚軟組織缺損，術前用超聲多普勒聽取皮穿支點并標記，術中徹底清創。

1.2.2 皮瓣設計 點：內外踝連線中點附近是脛前－足背動脈踝前皮支進入皮瓣的關鍵點，足背動脈足底深支發起處為皮瓣的逆行旋轉點。線：內外踝連線中點的垂直線，為設計皮瓣的軸心線，可以此線為中心線向兩側設計皮瓣。面：切取面兩側可達內外踝，遠近端視皮瓣大小而定，一般上界可達脛骨中遠1／3交界處，下界可達足背中段；解剖面為伸肌支持帶深面，脛骨骨膜表面，可攜帶部分伸肌支持帶。

1.2.3 手術步驟 根據受區創面的大小于踝前設計皮瓣，在皮瓣近端解剖出脛前－足背動脈，并找到其踝前皮支，由皮瓣近端向遠端銳性解剖，直至足背動脈足底深支發起處，切斷脛前－足背動脈后逆行轉移修復足部皮膚軟組織缺損。

1.2.4 供區處理 若皮瓣切取較小，可直接縫合，若無法直接縫合，可行游離植皮。

1.2.5 術后處理 患足用石膏托固定，皮瓣容易受血容量和環境溫度的影響，每天靜脈滴注低分子右旋糖酐1000 ml擴容，液體量達5000 ml左右。可應用抗痙攣（罌粟堿）及抗凝藥物（阿司匹林）。持續烤燈照射，周圍溫度保持在25～30℃。

2 結 果

術后皮瓣全部成活，其中兩例出現靜脈回流障礙，給予及時解除蒂部壓迫后，皮瓣成活良好。術后隨訪5～12個月，皮瓣外觀及彈性良好，無明顯臃腫，患足功能恢復良好。

3 討 論

3.1 脛前－足背動脈踝前皮穿支皮瓣的解剖特點

3.1.1 皮瓣血供 由脛前－足背動脈的踝前皮支供血。脛前動脈在踝前沿脛骨外側走形于脛骨前肌與中拇長伸肌之間，于內外踝間附近由脛前或足背動脈恒定的發出后，與動脈呈40～75°夾角，緊貼脛骨外側骨面，向內上走形至脛骨前緣，在骨膜外、深筋膜下向內上方行至一段距離后，穿深筋膜及伸肌支持帶入皮，供應踝前皮瓣。

3.1.2 皮瓣靜脈回流 踝前皮支的伴行靜脈為脛前動脈的分支，一般為兩支，分列于動脈兩側。此外，該皮瓣尚有大隱靜脈回流，故此皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統。

3.1.3 皮瓣的神經支配 皮瓣的感覺由隱神經支配。

3.2 脛前－足背動脈踝前皮穿支皮瓣的優缺點 皮瓣皮下脂肪少，滑動性好，術后外觀較好。血管解剖較為恒定，不用吻合血管，成功率較高。并且此皮瓣可修復到足部較遠的部位，即前足，是其他局轉皮瓣所無法企及的。另外此皮瓣內可攜帶皮神經，有部分感覺，增加了皮瓣的實用性與耐磨性。但是皮瓣切取時需犧牲一條主干血管，皮瓣面積不夠大，不適合修復較大的創面。另外供區植皮時有時不易完全成活。

3.3 注意事項 ①術前對供區周圍血管有明確的判斷，應用超聲多普勒血流儀探查足背動脈、足底深支及脛后動脈，了解有無變異、缺如或受傷。②皮支部的處理。皮支攜帶的伸肌支持帶應盡可能小，以免修復困難，植皮不易成活。可攜帶部分深處的疏松結締組織于皮支上，避免切取時誤傷以及刺激皮支血管，另外也可增加皮瓣的靜脈回流。③皮瓣蒂部的處理。足底深支處要松解徹底，盡可能無張力旋轉，以防止血管扭轉、折疊、卡壓等，引起皮瓣供血及靜脈回流障礙。皮瓣蒂部最好攜帶部分皮蒂，以減少旋轉后血管蒂受壓的機會，利于皮瓣成活。另外注意保護第一跖骨間隙近端處的深淺靜脈交通支和足背靜脈弓，這是皮瓣靜脈回流的重要途徑。④若皮瓣切取較大，預計供區植皮不易成活時，可采用內外側雙橋式皮瓣覆蓋創面，在橋式皮瓣供區創面植皮。

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