自發性食管破裂6例診治分析

葉 勇，夏麗紅，任志國，黎 濤，李 川

自發性食管破裂是由于不同原因所致的食管內壓力增高所致的食管全層破裂，又稱為 Boerhaave＇s綜合征。臨床病例報告較少。最近兩年筆者所在醫院收治自發性食管破裂患者6例，均急診手術一期修復治愈。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2014年收治的自發性食管破裂患者6例，均男性，年齡36～50歲，平均41歲。病史：均為大量飲酒或暴飲暴食后劇烈嘔吐，下胸部、劍突下疼痛；部分患者伴發熱、胸悶不適。從發病到就診時間：24 h內者5例，48 h者1例。既往均健康，無嚴重心、肺、肝、腎等主要器官疾病。

1.2 診治方法 所有病例就診后均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描檢查，提示：6例患者均有食管下端造影劑外泄進入左側胸腔，左側胸腔積液或伴少量右側積液，下縱隔積氣積液。結合病史及CT掃描結果確定診斷并明確食管破裂位置。6例均急診手術治療：雙腔氣管插管，全身麻醉，經左側第七肋間進胸，打開縱隔胸膜，清理縱隔、胸腔內污物和積液，大量溫生理鹽水沖洗胸腔，打開食管裂孔，充分暴露食管下端裂口，分層間斷縫合裂口，上拉大網膜至胸腔覆蓋食管下端，置入胃管、空腸營養管，縫合打開的食管裂孔，稀碘附溶液及溫生理鹽水再次沖洗胸腔，置胸腔引流管，關胸。術后處理參照胃－食管吻合術后處理原則，禁食，經空腸營養管腸內營養。

2 結 果

本組6例患者均治愈出院。根據患者發病到手術間隔時間及術中探查食管破裂情況及污染情況不同，術后禁食2～4周不等，恢復進食從流質飲食開始，逐漸過渡到半流質、普通飲食。其中2例開始進流質飲食后即發現有食管縫合口滲漏，再次禁食，經空腸營養管腸內營養，繼續胃腸減壓，胸腔引流，抗炎、對癥支持治療，分別繼續治療2、4兩周后，再逐步恢復流質、半流質、普通飲食。6例患者出院前均行口服泛影葡胺胸部及上腹部CT掃描檢查，食管縫合口無滲漏，無狹窄。6例患者隨訪至今，均進食正常，無晚期并發癥發生。

3 討 論

自發性食管破裂是胸外科急癥，較為少見，文獻報告不多，但若不及時診斷、及時治療，可發展為張力性氣胸，嚴重縱隔感染，膿胸，感染性休克甚至死亡，文獻報告病死率高達22%～64%［1，2］。 因此，值得對臨床病例進行分析總結。

自發性食管破裂多見于青壯年男性，多發于大量飲酒或暴飲暴食后，患者劇烈嘔吐，腹內壓驟然升高，擠壓胃致食管內壓驟然升高，而同時環咽肌反射性痙攣收縮，食管處于胸膜腔負壓環境內，從而產生了食管腔內外的顯著壓力差，而致食管破裂。自發性食管破裂多發生于食管下端左后外側，破裂長度多在3～6 cm，可能是與該部位食管肌層較為薄弱，相對缺乏食管環形肌及縱隔組織支持有關［3］。

食管破裂的診斷有賴于病史、臨床癥狀及必要的影像學檢查。患者多表現有劇烈嘔吐史，胸痛或上腹部疼痛，疼痛多呈持續性，較劇烈，患者可有不同程度胸悶癥狀，部分病人伴有發熱，早期多為低熱，合并氣胸時常伴呼吸困難；若診治不及時，晚期可形成張力性氣胸，致呼吸、循環功能障礙；食管破裂后，消化道內容物破入縱隔、胸腔，致胸腔感染，嚴重者可發生感染性休克甚至死亡。因此，早期診斷、早期治療尤為重要。文獻報告有：①口服亞甲藍溶液，胸腔引流液藍染；②胸腔穿刺或胸腔引流出食物殘渣；③口服碘油上消化道造影劑進入胸腔或縱隔；④食管鏡檢查等方法確定食管破裂。本組6例患者術前均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描，既可以明確縱隔、胸腔感染情況，又可以確定食管破裂口位置，方法簡便，診斷明確，效果良好［4，5］。

自發性食管破裂治療分保守治療和手術治療，近年也有文獻報告食管支架置入治療、電子胃鏡下黏膜修補及胸腔鏡輔助下食管修補治療食管破裂，目前外科手術仍是首選的治療方式，多數學者主張只要患者身體狀況能夠耐受，都應立即手術治療［5－10］。 手術治療的原則是：徹底清創，修補裂口，充分引流，且術后需嚴格禁飲食足夠時間。排除手術禁忌證，手術應盡早開始，并根據探查情況選擇最優的手術方案，手術方案以簡單、可靠為佳。發病時間在24 h以內者，積極手術多可取得滿意效果；但即使發病時間超過24 h，如果患者能夠耐受手術，無明顯手術禁忌癥，也應該積極手術探查，清創、引流，如果食管破裂口不大，局部感染不是很重，也可爭取一期食管修補［11，12］。本組食管裂口修補后，均游離、上拉帶蒂大網膜至胸腔，局部固定覆蓋食管裂口。大網膜具有豐富的血運和一定的黏附作用，具有抗炎及再生能力，是良好的自體外科修補材料。

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