單純21三體染色體異常的急性紅白血病1例并文獻復習

牛德紅，王大本(濟南市第五人民醫院，濟南250022)

單純21三體染色體異常的急性紅白血病1例并文獻復習

牛德紅，王大本
(濟南市第五人民醫院，濟南250022)

摘要:目的提高對急性紅白血病(AEL)的認識。方法報告1例單純21三體染色體異常的AEL，并復習相關文獻。結果患者以頭暈、乏力為主要臨床表現，骨髓檢查有核紅細胞占80%以上，染色體核型: 47，XY，+ 21;給予HA方案化療3周期，病情未緩解死亡。結論單純21三體染色體異常的AEL是急性白血病少見的一種亞型，侵襲性高，預后差。

關鍵詞:白血病;急性紅白血病;染色體疾病; 21三體;文獻復習

急性紅白血病(AEL)是急性髓細胞白血病(AML)的一種類型，臨床表現為發熱、貧血、出血、脾淋巴結腫大等。現報告1例單純21三體染色體異常的AEL，并復習相關文獻以提高對AEL的認識。

1　病例資料

患者男，72歲。因頭暈、乏力1個月就診于當地社區門診。血常規示WBC 2.8×109/L，Hb 74.80 g/L，PLT 67×109/L，為進一步診治于2013年12月9日收入院。入院查體: T 36.3℃，P 111次/min，R 19次/min，BP 109/63 mmHg;身高170 cm，體質量55 kg，體表面積1.70 m2。神志清，貧血貌;淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛;雙肺、心、腹部及四肢檢查無異常。入院后血常規，WBC 3.32×109/L，Hb 45 g/L，PLT 47×109/L，網織紅細胞0.030。肝功能ALT 10 U/L，GGT 87 U/L，TBIL 22.6 μmol/L，DBIL 9.4 μmol/L，IBIL 13.2 μmol/L，TP 53 g/L，ALB 27 g/L。腎功能BUN 6.4 mmol/L，Cr 80 μmol/L。鐵蛋白433.50 ng/mL，葉酸3.10 ng/mL，維生素B12326 pg/mL。骨髓細胞學檢查示，骨髓增生明顯活躍G∶E為0.09∶1;粒系增生尚活躍，原粒細胞1.0%，早幼粒細胞1.0%，中幼粒細胞2.0%，晚幼粒細胞2.0%，桿狀核細胞2.0%;紅系增生明顯活躍，原始紅細胞2.5%，早幼紅細胞7.5%，中幼紅細胞41.5%，晚幼紅細胞40.0%，部分幼紅細胞雙核、多核及核畸形現象，成熟紅細胞大小不一;幼紅細胞PAS(+ ) ;淋巴細胞0.5%。送山東省立醫院行血液病基因定量檢測、免疫分型及染色體檢查。免疫分型示，原始細胞占1.78%，表達HLA-DR、CD34、CD38，部分表達CD13、CD33、CD117、cMPO、CD71;有核紅細胞占80.06%，表達GLyA、CD71，部分表達CD38。WT-1基因3.20×107，內參基因ABL1為3.78×106，送檢標本中WT-1基因定量監測為84.65%。染色體核型: 47，XY，+ 21。初步診斷: AEL;單純21三體染色體異。12月13日給予HA方案(第1～5天高三尖杉酯堿3 mg，第1～7天阿糖胞苷150 mg)，化療1個周期。2014年1月14日復查骨髓細胞學，骨髓增生明顯活躍G∶E為0.43 ∶1;粒系增生尚活躍，原粒細胞1.0%，早幼粒細胞1.0%，中幼粒細胞3.0%，晚幼粒細胞9.5%，桿狀核細胞8.0%，分葉核細胞5.0%;紅系增生明顯活躍，早幼紅細胞3.5%，中幼紅細胞30.5%，晚幼紅細胞29.5%，成熟紅細胞輕度大小不一;淋巴細胞8.0%。WT-1基因2.13×106，內參基因ABL1為1.44×107，送檢標本中WT-1基因定量檢測為14.79%。提示化療有效。患者家屬要求繼續原方案化療，化療2周期后效果差，患者因感染于2014 年3月17日死亡。

2　討論

AEL也稱為AML-M6，2008年WHO［1］根據有無粒/單系異常增生分成M6a、M6b兩種亞型。Kasyan等［2］用此標準回顧性分析90例紅白血病，結果20例為AEL。AML-M6臨床表現為發熱、貧血、出血、脾淋巴結腫大等，本例以頭暈、乏力為主要表現。

AEL起源于造血干細胞，其骨髓細胞學檢查往往存在多系異常，形態學表現復雜，其診斷往往需結合免疫表型、染色體改變和融合基因等檢查。21三體是人類腫瘤中最常見的染色體異常之一［3］，在AML中居第2位［4］，在B細胞急性淋巴細胞白血病中也較常見［5］。Lane等［6］通過研究一組攜帶人類21號染色體上的31個基因額外拷貝的小鼠，發現小鼠的B細胞與急性淋巴細胞白血病的B細胞一樣生長失控;研究人員有系統的關閉這些基因中的每一個基因以研究這些基因對細胞的影響，當他們關閉HMGN1基因時，細胞停止生長并死亡。因此，HMGN1基因的額外拷貝會增加細胞的增值，這提供了21三體和B細胞急性淋巴細胞白血病發展之間的分子關聯。HMGN1過度表達抑制了組蛋白H3Lys27三甲基化［7］，刺激B淋巴細胞的的增殖。WT-1基因對細胞生長、調控有重要作用，編碼具有調控作用的蛋白。研究發現，幾乎所有的白血病原始細胞均過量表達WT-1基因，是泛白血病標志，對白血病細胞的增殖、分化起重要作用，與急性白血病的發生、發展、預后有密切關系［8］。顧偉英等［9］研究表明，急性白血病骨髓細胞表達WT-1基因有一定規律，初發及復發患者表達水平在104～106，而獲得完全緩解及健康供髓者表達水平在0～103，且發現急性粒細胞白血病WT-1基因表達明顯高于急性單核細胞白血病。本例診斷時WT-1基因表達水平為3.20×107，符合AEL診斷，且其染色體改變為47，XY，+21。目前，尚未發現AML-M6有特征性染色體改變，但染色體改變與預后密切相關。Cuneo等［10］曾將AML-M6的染色體核型分為正常核型、輕度核型異常(即染色體異常≤2處)、重度核型異常(即染色體異常＞2處) 3種，重度核型異常者預后差。目前，AEL的治療以化療為主，但化療效果差。

參考文獻:

［1］Swerdlos SH，Campo E，Lee Harris N，et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.Lyon France: IARC P，2008: 1-4.

［2］Kasyan A，Medeiros LJ，Zuo Z，et al.Acute erythroid leukemia as defined in the World Health Organization classification is a rare and pathogenetically heterogeneous disease［J］.Mod Pathol，2010，23(8) : 1113-1126.

［3］Mitelman F，Heim S，Mandahl N.Trisomy 21 in neoplastic cells ［J］.Ame J Med Gen，1990，7(Suppl) : 262-266.

［4］夏勇明，陳志妹，王煥平，等.單純21三體染色體異常的急性白血病9例［J］.中華血液學雜志，2010，31(5) : 347-348.

［5］Heerema NA，Raimondi SC，Anderson JR，et al.Specific extra chromosomes occur in a modal number dependent pattern in pediatric acute lymphoblastic leukemia［J］.Genes Chromosomes Cancer，2007，46(7) : 684-693.

［6］Lane AA，Chapuy B，Lin CY，et al.Triplication of a 21q22 region contributes to B cell transformation through HMGN1 overexpression and loss of histone H3 Lys27 trimethylation［J］.Nat Genet，2014，46(6) : 618-623.

［7］Rattner BP，Yusufzai T，Kadonaga JT.HMGN proteins act in opposition to ATP-dependent chromatin remodeling factors to restrict nucleosome mobility［J］.Mol Cell，2009，34(5) : 620-626.

［8］Menssen HD，Siehl JM，Thiel E.Wilms tumor gene(WT1) expression as a panleukemia marker［J］.Int J Hematol，2002，76(2) : 103-109.

［9］顧偉英，陳子興，曹祥山，等.實時定量RT-PCR檢測急性白血病患者骨髓細胞WT-1基因表達［J］.中華血液學雜志，2004，25(12) : 728-729.

［10］Cuneo A，Van Orshoven A，Michaux JL，et al.Morpholosic，immunologic and cytogenetic studies in erythroleukemia: evidence for multilinerge involvement and identification of two distinct cytogenetic-elinicopathological types［J］.Br J Haematol，1990，75(3) :346-354.

·指南與解讀·

(收稿日期2014-09-17)

文章編號:1002-266X(2015) 20-0093-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R557

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.039