骨科擇期手術患者術前貧血的評估與管理

王英東，梁苗苗(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

骨科擇期手術患者術前貧血的評估與管理

王英東，梁苗苗
(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

摘要:術前貧血在骨科擇期手術患者中很常見，而且其與患者接受輸血、圍術期并發癥發生率和死亡率增加相關。而如何對術前貧血患者進行標準而有效的貧血檢測、評估及管理則是臨床手術科室較為不重視且薄弱的環節。由國際組織輸血替代方法促進網絡(NATA)召集的一個涉及骨科手術、骨科麻醉、血液科及流行病學等專家在內的多學科專家小組制定了一項國際指南，該指南從6個等級對骨科擇期手術患者的術前貧血進行規范處理。

關鍵詞:貧血;輸血;骨科手術;圍術期評估;術前管理

研究表明，術前貧血與骨科手術患者術后并發癥發生率、死亡率增加及異體輸血有關［1～3］。入院Hb水平影響老年髖關節骨折患者的術后功能恢復，及全髖關節置換術后患者的生活質量［4，5］。《British Journal of Anaesthesia》2011年發布了一項有關骨科擇期手術患者術前貧血的檢測、評估與管理的國際指南(簡稱指南)［6］，本文將對指南中的部分內容進行解讀。

1　術前貧血對于臨床預后的影響

Carson等［7］研究表明，術后Hb水平在71～80 g/L時，患者術后并發癥發病率為9.4%，但死亡風險很低;而當Hb≤80 g/L時，Hb水平每降低10 g/L，患者術后死亡危險性則提高2.5倍。Myers等［8］研究表明，術前存在貧血的全髖關節置換術患者的術后感染發生率與輸血率更高，術后住院時間更長。Wu等［9］在一項大型回顧性研究中表明，非心臟手術老年患者術前Hct≤39%與術后30 d死亡率提高有關。另一項回顧性研究也同樣證實，40%的非心臟手術患者術前存在貧血，并且其術后90 d病死率提高了5倍［2］。有研究表明，髖部骨折患者圍術期Hb水平越高，其住院日越短;同時，術后輸血降低了患者的再住院危險性，而并不能降低術后并發癥發生率與死亡率［10］。但是，目前對于何時應該輸血的指征/閾值尚存在爭議。一項大型的隨機對照試驗對838例重癥監護患者的輸血閾值進行了評估，患者被隨機分為限制性輸血策略組(70～90 g/L接受輸血)和開放性輸血策略(10～120 g/L接受輸血)。結果表明，兩組術后30 d死亡率無明顯差別(18.7% vs 23.3%，P=0.11)，但是限制性輸血策略組術后心肌梗死和肺水腫發生率顯著低于開放性輸血策略組(0.7% vs 2.9%，5.3% vs 10.7%，P均＜0.05)［11］。2012年美國血庫協會(AABB)發布了有關紅細胞輸血的最新實踐指南，推薦遵循嚴格的限制性輸血策略，并給出推薦等級［12］。而無論何時，避免術后貧血和輸血治療的最有效途徑即是識別和糾正術前貧血。

2　指南的制定

指南是由國際組織輸血替代方法促進網絡(NATA)召集的一個涉及骨科手術、骨科麻醉、血液科及流行病學等專家在內的多學科專家小組制定完成。專家小組首先系統性地檢索和評估了Medline數據庫和Cochrane對照試驗注冊數據庫中所有骨科手術中有關貧血檢測、評估與治療的隨機對照試驗和觀察性研究，隨后依據GRADE分級標準及美國胸科醫師學會修正的分級系統對所有證據的數量、質量和一致性進行了評估。每條意見的推薦強度取決于兩個因素:①受益、風險、負擔及成本之間的利益權衡情況;②對于受益和風險估計的信心水平(證據等級)。如果受益和風險之間的利益權衡是清晰的，那么推薦強度就是“強烈建議”(Grade 1) ;如果利益權衡是欠清晰的，那么最好的措施可能取決于環境情況或患者自身情況或社會價值觀，推薦強度就是“建議”(Grade 2)。而支持推薦的證據則分成三個等級:高質量證據(A)，絕大部分來自于meta分析和隨機對照試驗;中等質量證據(B)，通常來自于有明顯局限性的隨機對照試驗和大型觀察性研究;低質量證據(C)，絕大部分來自于觀察性研究［13］。因此，本指南的推薦等級可能為6級: Grade 1A、Grade 1B、Grade 1C、Grade 2A、Grade 2B、Grade 2C。

3　指南的具體推薦

3.1貧血的檢測推薦1:如果可能，強烈建議在手術前28 d左右對擇期手術患者檢測Hb水平(Grade 1C)。本條推薦最關鍵的條件是有充足的時間對于貧血進行評估和管理，采取一定措施促進患者的紅細胞生成，比如應用鐵劑、維生素B12、葉酸及紅細胞生成素，而不是輸血。但是結合我國的臨床實際情況，本條推薦很難實現。推薦2:根據WHO的標準，建議擇期手術前患者的目標Hb水平達到正常值范圍，即女性Hb≥120 g/L，男性Hb≥130 g/L(Grade 2C)。推遲安排擇期手術以便明確評估檢測到的貧血及相關的臨床合并癥(如營養缺乏癥、慢性腎臟疾病等)，對于患者減少傷害(包括可能接受輸血)是有益的。

3.2貧血的評估推薦3:對于患者可能合并的營養缺乏癥、慢性腎功能不全和(或)慢性炎癥疾病，強烈建議進行實驗室檢測以便進一步評估貧血(Grade 1C)。對于不明原因的貧血應該考慮到其他合并癥的可能，因此必須對貧血的原因進行評估。

3.3貧血的管理推薦4:強烈建議對于營養缺乏癥患者進行治療(Grade 1C)。對于明確存在鐵缺乏性貧血患者，提示給予補充鐵劑。有研究表明，對于骨科手術患者和結直腸癌手術患者術前存在貧血時給予術前口服鐵劑是有效的［14，15］。而如果術前不補充鐵劑，術后再補充鐵劑則未能顯示出其有效性［16，17］。由于鐵缺乏或慢性疾病而導致的術前貧血患者，術前應該進行口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療，這取決于患者手術前治療時間長短、口服鐵劑耐受性及體內鐵含量的狀況［18］。推薦5:對于已經排除了和(或)治療了營養缺乏癥的貧血患者，建議應用紅細胞生成素(Grade 2A)。對于大型擇期手術患者應用ESA治療被證明是有效的。然而對于合并慢性腎臟疾病［19］、癌癥或接受化療［20］及擇期手術［21］患者，有關應用紅細胞生成素的受益風險比還存在爭議。很多研究對于擇期骨科手術患者存在貧血時應用紅細胞生成素的有效性進行了探索，然而由于大多數研究將多種手術患者混合在一起研究，以及無法對干預效果進行明確介定，從而限制了對于骨科手術患者應用重組人紅細胞生成素的有效性進行評估。考慮到所有研究中應用了重組人細細胞生成素后，深靜脈血栓形成的危險性增加(OR=1.66，95%CI: 1.10～2.48)，但是術后死亡、心肌梗死及腦血管意外事件的發生率很小，因此，無法確定重組人紅細胞生成素對于這些術后并發癥的影響。而術前應該給予擇期骨科手術患者補充鐵劑貫穿于紅細胞生素治療全程，紅細胞生成素治療同時給予補充鐵劑對于減少異體輸血是有效的。

3.4術前貧血的檢測、評估與管理流程根據以上推薦，指南提供了一個有關術前貧血的檢測、評估與管理的流程圖，非常直觀、詳細地對于擇期骨科手術患者術前存在貧血時如何進行處理進行描述，限于版面，本文將不引用此流程圖，只對流程圖的主要建議進行簡述。①如果患者術前明確檢測到存在貧血，則有必要對貧血進行評估，并且應首先開始評估鐵狀況。如果血清鐵蛋白和(或)轉鐵蛋白飽和度提示存在鐵絕對含量缺乏，則可能提示慢性失血，應請胃腸科醫生會診以排除胃腸道惡性腫瘤的可能。②如果血清鐵蛋白和(或)轉鐵蛋白飽和度排除了鐵絕對含量缺乏，則應測定血清肌酐和腎小球濾過率，提示可能存在慢性腎臟疾病，應請腎臟科醫生會診。③當血清鐵蛋白和(或)轉鐵蛋白飽和度無法確定，則有必要進一步評估以排除鐵絕對含量缺乏或炎癥/慢性疾病可能。而嘗試治療性補鐵將會明確是否存在鐵絕對含量缺乏。如果對補鐵治療無反應，則提示可能存在慢性疾病性貧血，此時建議進行紅細胞生成素治療。

綜上所述，貧血應該被視為一種嚴重的和可被治療的臨床病征，而不僅僅將其簡單地視為一種異常的實驗室指標。對于手術患者，貧血是一種常見的臨床癥狀，而且與術后死亡率增加獨立相關。由于術前貧血與術后并發癥發生率及病死率顯著相關，因此指南作出以上推薦是值得的。對于減少圍術期風險因素，術后貧血的治療應該成為研究的焦點。而指南的制定將有助于改善擇期手術患者的臨床預后。

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·綜述·

(收稿日期:2014-08-30)

通信作者:梁苗苗，E-mail: 376053824@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015) 20-0095-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R816.8

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.040