“三險合一”對定點醫療機構加強管理的思考

陳富新

自2015年1月1日起，青島市醫保城鄉統籌 “三險合一”信息系統正式上線運行。新政策打破城鄉界限和制度壁壘，實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療保險“三險合一”，全市800多萬城鄉居民的醫療保險實現了統一信息網絡、統一經辦服務。各定點醫療機構應迅速適應管理要求，與醫保經辦機構通力合作，采取有力措施，加大政策宣傳，調整聯網結算模式，完善內部管理措施，把這項利民新政落到實處，使其具有可持續性。

1 加大政策宣傳，了解和掌握醫保新政內容

新政策規定，“三險合一”后，全市參保人員執行統一的醫保待遇項目和目錄范圍，包括住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、長期醫療護理、特藥特材救助、生育醫療報銷等待遇項目，按照職工和居民基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助三項待遇分不同檔次進行費用即時結算報銷。藥品統籌目錄范圍從原來的900余種基本藥物擴大至2400種，廣大城鄉居民特別是農村居民，將享受到各項醫保政策帶來的實際利好。對這些政策變化，涉及面廣，內容多，規定細，定點醫療機構要著力宣傳，可采取聘請專家輔導、會議集訓培訓等形式，組織全體醫護人員學習灌輸，進一步了解和掌握醫保政策和管理措施，防止在執行中出現偏差。同時，按照醫保新政要求，進行立體撒網式宣傳。及時更新、更換單位醫保宣傳欄、自制宣傳手冊、護士站患者住院卡片標識、床頭卡片標識、內部局域網醫保內容等，撤換原有新農合宣傳圖板、相關物價收費公示牌等標識物。對在院患者尤其是政策轉換過程中未出院患者逐個告知，讓每一名患者了解、感受政策變化帶來的實惠和好處；對門診大病患者要通過貼宣傳告示、電話通知、發送短信等形式進行政策宣傳，按批準病種范圍、補償機制變化等重新整理大病患者雙處方和病歷檔案資料，協助做好原新農合門診大病轉換成居民門診大病的相關手續。通過全員額、廣覆蓋、不留盲區的政策學習和宣傳，使全體醫護人員形成良好的執行新政自覺性。

2 調整網絡系統結構，適應結算模式改變

“三險合一”之前，城鎮職工、城鎮居民、新農合三項制度分割設計、分別運行，造成城鄉分割，三項制度的體系框架、保障項目、報銷目錄等不統一，醫保制度板塊化、碎片化問題突出，使定點醫療機構聯網結算分別與醫保經辦機構和新農合經辦機構兩條線、兩套系統實施，導致經辦管理信息系統不統一，部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。三項醫療保險整合后，制度一體化設計，形成了一個聯網平臺、一套結算系統、一個藥品診療目錄范圍，對醫保住院患者一律實行前臺結算，區域內上下醫療機構實行網絡互通，使轉診患者無須辦理轉送手續，簡化就診流程。這就要求，定點醫療機構在內部聯網基礎上，開發整合應用好與醫保經辦機構結算系統聯網接口軟件，建成通暢的一體化信息網絡渠道傳遞平臺，實施數據信息直接聯網傳遞，信息資源共享。另外，根據病種結算和管理需要，重新設置維護好內部局域網系統功能。在系統“公共字典”子系統下“費別身份關系字典”、“費別字典”目錄中刪除原新農合醫保等項目，增加城鎮居民及城鎮居民二檔項目；在“藥品名稱字典”、“藥品字典”庫中可根據城鎮職工和城鎮居民醫保藥品目錄用藥范圍及報銷比例等設定提示信息，以利于接診醫師診斷操作方便，執行醫保政策準確，減少差錯。再次，要設置專門機構和人員負責對醫院價表與新醫保收費目錄的對照維護，嚴格執行當地物價收費標準，利用滾動屏、圖板等形式公開收費價格，無超標準收費、分解收費，確保收費項目、報銷目錄和收費標準一致。同時，對財務會計賬目的應收賬款科目進行調整，保證核算往來款項的一致性。

3 完善內部管理措施，嚴格履行服務協議

“三險合一”后，醫保付費實行總量控制仍是定點醫療機構與醫保經辦機構結算醫療費用的依據。由于新醫保政策發生變化，定點醫療機構要結合實際，修訂完善內部管理機制和措施，對參保患者住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、單病種、長期醫療護理、特藥特材救助、生育醫療報銷等項目都要有針對性細化管理規定和措施。醫保新政對參保患者保留了半年“等待期”，取消了三年“限制期”規定，享受醫保待遇的條件總體放寬了。同時，規定對中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規定補繳，但重新計算連續參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。也就是說，中斷繳費3個月以上，可以補繳計算繳費年限，但補繳以后仍要等到正常繳費6個月之后才能享受醫保統籌待遇。這些規定在實踐中如若處理不妥，就會引起與患者的糾紛或造成欠費，所以要狠抓環節質量管理，嚴格按流程運作。對醫保協議中要求明令禁止的，絕不碰紅線，以免影響醫保費用的正常撥付和日常管理醫保績效考核的質量。

4 加強組織領導，促進和諧醫保建設

為配合新辦法落實，定點醫療機構要調整組織機構，健全醫保管理領導小組，完善管理機構和制度管控，按照“三險合一”要求，調整內部醫保辦人員結構和管理職責，整合業務流程，落實責任制，設立醫保內部績效考核制度，加大日常考核和管理，特別是對日均費用、平均住院日、住院人數和人次比3個指標的考核力度，要從事后監控延伸到事中和事前監控，完善醫保住院費用審核功能，把醫保管理和費用結算以及審核把關與科室績效超勞掛鉤，發揮好質量控制辦公室作用。每月對科室醫療保險管理情況跟蹤檢查，及時掌握協議執行情況和參保人員政策滿意率，發現問題，及時糾正。加強與醫保經辦機構聯系與協調，對改革中遇到的新情況和新問題及時溝通協調，形成上下一盤棋、一股繩，合力推進，把改革帶來的紅利真正惠及所有參保人員。

［1］吳 光.支付制度改革與經辦管理的聯系［J］.中國醫療保險，2012，50（11）：30－32.