清胰湯對急性膽源性胰腺炎患者血漿D-二聚體水平的影響

欒鑫源，秦鳴放，吳瑜，王震宇

(1天津醫科大學，天津300070;2天津市南開醫院)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由膽道系統疾病所引起的急性胰腺炎［1］。D-二聚體水平升高反映胰腺病變時微循環發生障礙。清胰湯具有清熱解毒、通里攻下、理氣止痛、活血化瘀的功效。研究表明，清胰湯或以清胰湯為基礎方可提高ABP的療效及治愈率［2，3］。本研究觀察清胰湯對 ABP患者血漿D-二聚體水平的影響，探討其臨床意義?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月～2014年8月天津市南開醫院微創外科中心收治的ABP患者80例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》［4］中ABP的診斷標準:有急性胰腺炎的臨床表現，存在不同程度腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐、黃疸等癥狀及體征;血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上;血清膽紅素和ALT水平升高1倍以上;B超、CT、胰膽管造影等檢查證實存在膽管擴張，膽管直徑≥1.0 cm，同時伴有膽總管結石;不存在引起轉氨酶和血清膽紅素升高的其他系統疾病。排除標準:急性重型胰腺炎伴有多臟器功能衰竭需要呼吸機等治療的患者;合并循環系統、消化系統、泌尿系統等嚴重原發性疾病的患者;依從性差，或精神異常不能進行正常交流的患者，或因個人原因不愿或不能口服中藥的患者;具有其他凝血功能障礙性疾病的患者。根據隨機數字表法分為觀察組、對照組各40例，觀察組男19例、女21例，年齡42～89(67.1±13.2)歲;臨床表現為腹痛40例、發熱36例、黃疸37例、惡心嘔吐36例。對照組男 12例、女 28例，年齡 46～86(68.1±10.9)歲，臨床表現為腹痛40例、發熱38例、黃疸35例、惡心嘔吐39例。兩組性別、年齡、臨床表現比較差異無統計學意義。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療及檢測方法 兩組入院后積極予胃腸減壓、抗炎抑酸補液、維持水與電解質平衡、解痙止痛、抑制胰酶分泌等對癥治療，并囑患者禁飲水，入院72 h內行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)。觀察組除以上治療外給予清胰湯治療，ERCP術后第1天開始上午9:00及下午3:00經胃管注入清胰湯［組成:柴胡 15 g、黃芩 10 g、胡黃連 10 g、木香 10 g、延胡索10 g、白芍 10 g、生大黃(后下)15 g、芒硝(沖服)10 g，加水 2 000 mL，中火慢煎至 600 mL］，100 mL，注入后夾閉胃管1 h;下午5:00采用清胰湯400 mL保留灌腸，每次5～10 min。連續治療直至患者淀粉酶降至正常、腸道功能恢復。分別于術前及術后第1、4、7天晨空腹抽取兩組肘靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測血漿D-二聚體水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術前及術后第1、4、7天血漿D-二聚體水平分別為(3.43±1.21)、(2.94±1.07)、(1.15±0.36)、(0.49±0.26)mg/L，對照組分別為(3.26 ±1.05)、(2.86 ±0.9)、(1.74 ±0.58)、(0.89 ±0.37)mg/L;術前兩組血漿D-二聚體水平均高于正常值上限(0.55 mg/L);術前及術后第1天兩組血漿D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P均＞0.05);術后第4、7天，兩組血漿D-二聚體水平較術前降低(P均＜0.05)，且觀察組降低更明顯(P均＜0.05)。

3 討論

近年來研究表明，急性胰腺炎的發病是由諸多綜合因素共同作用導致，如胰酶異常激活、腸道菌群紊亂、黏膜屏障損傷等［5］。在急性胰腺炎發生時，患者體內巨噬細胞等炎性細胞異常激活，產生并釋放多種細胞因子及炎癥因子，血管內皮細胞受損，出現炎癥細胞因子引起的瀑布樣級聯放大效應，從而導致機體出現全身炎癥反應，進一步損傷胰腺等重要臟器，甚至導致多系統器官衰竭。在此過程中，凝血、纖溶系統也被過度激活，血小板異常凝聚，導致急性胰腺炎患者血液處于高凝狀態，出現凝血功能紊亂，最終導致微循環血栓形成［6］。

ABP是急性胰腺炎的一種常見類型，其患者凝血、纖溶系統紊亂后，纖維蛋白原在體內經過一系列細胞因子的作用轉化，形成D-二聚體交聯纖維蛋白［7］，而D-二聚體是交聯纖維蛋白的一種特異性降解產物，其血漿水平升高可反映體內存在凝血及纖溶系統過度激活，重型胰腺炎患者則可能進展為彌散性血管內凝血。另外，血漿內D-二聚體水平升高，還能誘導某些細胞因子(如IL-6、IL-1)的合成釋放，進而加劇胰腺微循環障礙，導致病情惡化。血漿D-二聚體水平可作為評價ABP療效及預后的一項指標。

研究表明，清胰湯能有效改善ABP患者全身狀況［8，9］?，F代藥理研究發現，清胰湯中大黃、黃芩、芒硝等藥物均能一定程度抑制炎癥因子(如IL-6、IL-1)的分泌［10］，從而減少對內皮細胞的刺激，抑制體內凝血、纖溶系統的激活，減少血栓形成。延胡索含有的延胡索乙素，能夠抑制動靜脈血栓的形成，從而發揮抗凝作用［11］;木香水煎劑體外應用可增強纖維蛋白的溶解，而且木香揮發油、去氫木香內酯和木香烴內酯能夠抑制 ADP誘導的血小板聚集。以上藥物可反應性降低血漿D-二聚體水平，從而改善ABP患者機體微循環障礙、減輕炎癥反應。本研究中ABP患者治療前D-二聚體血漿水平均高于正常值上限，且兩組間比較差異無統計學意義;治療后兩組血漿D-二聚體水平均有所下降，但觀察組較對照組下降明顯，且從術后第4天開始，兩組血漿D-二聚體水平比較差異有統計學意義。因此，清胰湯可降低ABP患者血漿D-二聚體水平，從而改善機體微循環障礙。

［1］張誠，楊玉龍，林美舉，等.急性膽源性胰腺炎診治的幾點思考［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(2):169-172.

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［3］楊海霞.復方清胰湯治療急性膽源性胰腺炎療效觀察［J］.亞太傳統醫藥，2013，9(12):203-204.

［4］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中華消化雜志，2004，24(3):62-64.

［5］王育平.奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者的臨床療效及D-二聚體的影響［J］.中國現代醫生，2011，49(23):90-91.

［6］王淑君，陳由達，岑光力，等.烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者血漿 D-二聚體的影響［J］.現代實用醫學，2010，22(1):42-43.

［7］楊遠征，陳勉，林尤冠，等.奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者血漿中D-二聚體及 VEGF的影響［J］.海南醫學院學報，2012，18(9):1253-1255.

［8］鞏陽，朱紅，陸宇平，等.中藥聯合內鏡介入治療急性膽源性胰腺炎的臨床觀察［J］.世界中西醫結合雜志，2014，9(6):611-613.

［9］劉博，王玉梅，溫桂海，等.中西醫聯合治療急性膽源性胰腺炎肝膽濕熱證臨床療效分析［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(17):2368-2370.

［10］朱劍峰.清胰湯治療急性重癥胰腺炎臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2014，23(5):977-978.

［11］楊娟，張莉蓉.延胡索乙素抗大鼠血栓作用研究［J］.藥學與臨床研究，2012，20(5):399-401.