老年褥瘡及其綜合性預防護理

王 輝，李秀云

中國正邁入老齡化社會，而老年人慢性非傳染性疾病的患病率高，其生活不能自理且臥床患者比例呈上升趨勢，加之老年人生理及病理因素，老年人的運動及神經活力較低，其機體控制力及感覺功能衰退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低［1］，長期居家臥床患者愈來愈多，獨生子女居多，老年患者生活護理基本由非專業護工負責，鑒于以上種種情況，老年壓瘡（褥瘡）的發生率逐年上升，成為壓瘡發生的高危人群，也是一個全球性的患者安全問題。下面對老年患者壓瘡研究情況進行綜述，為廣泛開展老年患者壓瘡研究奠定基礎。

1 老年壓瘡及其發生特點

1.1 老年患者皮膚解剖特點 老年患者的皮膚表皮變薄變平，表皮增殖變慢，角質層細胞逐漸失去彈性，真皮層逐漸萎縮，膠原在逐漸缺失，真皮層血管逐漸減少，皮脂腺和汗腺的數量減少，血管反應減慢，保護感減少，脆弱，鄭碧霞等研究發現壓瘡發生的平均年齡 64.21 歲，61 歲以上老年患者占 70.43%［2］。

1.2 壓瘡定義的更新 2007年，美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為［3］：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處。新定義明確壓力、剪切力或摩擦力是引起壓瘡發生的主要因素，明確壓瘡發生的部位——骨隆突處，發生的損傷是“局限性的”。定義的更新讓護士更加明確是“三力”（壓力、摩擦力以及剪切力）的聯合作用，形成壓瘡。

1.3 老年壓瘡發生現狀 唐靜［4］的文獻報道中提到：加拿大的2個養老院研究發現，壓瘡患病率高達 53%，Wilborn等［5］調查美國的 12家養老院得出結論，美國養老院的壓瘡患病率為3%～31%，平均壓瘡患病率為13.6%。國內外醫學相關報道，一般醫院的壓瘡發生率為3.1%～14.1%，而住院老年患者壓瘡的發生率為 11.0%～26.0%，死亡率增加 6 倍［6］。

1.4 壓瘡形成的危險因素

1.4.1 力學因素 主要有三大力學因素，簡稱為“三力”。即，①壓力：是壓瘡形成的主要原因，有研究表明，長達4 h的4.67 kPa以下的壓力或不斷變化體位，即使25.3 kPa大小的壓力1 h也不至于出現組織改變，但是如果9.33 kPa以下的壓力2 h就會引起不可逆的細胞變化［7］；②剪切力：是指不同層次或部位的組織間發生不同方向運動時產生的一種力或是一種對于骨突所產生的平行力［8］；它作用于人體皮膚深層；剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區域的血液供應，導致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發深部壞死［9］，剪切力持續30 min以上，即可造成深部組織的不可逆的損害［10］，所以剪切力的危害比壓力更為嚴重；③摩擦力：是指人體處于不穩定的體位有持續傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持面對其的摩擦力［11］；所以，床單位要保持平整、移動患者時應避免拖、拉、拽等，這樣可以有利于減少摩擦力的產生。

1.4.2 自身因素 主要有以下幾種。①潮濕：老年患者大小便失禁是最主要的原因，其他因素有過度出汗、各種傷口的滲出液等，造成局部組織的過度潮濕；再由于老年人皮膚的抵抗力下降，導致皮膚更容易浸濕、松軟、皮膚彈性和抵抗力減退，大小便中的細菌和毒素更易侵入皮膚而造成皮膚的破潰和感染；②營養：對壓瘡高危人群進行營養篩查和積極營養干預是預防壓瘡發生的重要環節［12］，特別是蛋白質和能量的攝入不足［13］，是壓瘡難以愈合的重要因素之一；老年患者由于各種器官功能的減退，營養的攝入不足，致使營養差，出現蛋白質合成減少，血紅蛋白＜100 g/L，白蛋白＜25 g/L，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓后骨隆突處缺乏脂肪保護，引起血液循環障礙［14］；陳莉等［15］的調查結果顯示：壓瘡患者營養不良發生率高達 55.87%；張榮等［16］在治療20例壓瘡患者的過程中體會到，壓瘡的愈合時間與壓瘡發生的時間、面積、程度及患者營養成正比；老年患者的飲食應做到高蛋白，高熱量，高維生素，富含纖維、微量元素，易咀嚼、易消化的特點［17］。雖然壓瘡形成的“三力學要素”已得到公認，即壓力、摩擦力以及剪切力，但是壓瘡形成的危險因素則因患者文化背景、環境、病情、家庭支持、家庭狀況、個人及其家屬對壓瘡所具有的知識等不同而各異。

2 壓瘡的綜合性預防［18］

2.1 正確評估患者是預防壓瘡的關鍵 50%壓瘡是可以通過預防來避免的，各國衛生部門每年用于壓瘡的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病中花費中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病。

隨著護理的發展，已把積極評估患者情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對患者發生壓瘡的危險因素做定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法。已在世界上各醫療機構中廣泛應用［19］。Nortor危險因素評分法［20］，已成功地應用于老年病院。

2.2 健全壓瘡患者的管理制度 經評估對高危患者實行重點預防。建立預防壓瘡翻身卡：每次翻身后及時在相應的表格里做上標記，并詳細記錄受壓部位皮膚情況。做到天天查，班班交，定時記錄，要增強各級護士的責任感，同時為制訂不同患者護理計劃提供依據。

2.3 相關醫療器械的臨床應用 采用各種醫療器械減輕軟組織壓力，或使軟組織交替承受壓力，縮短受壓時間。減壓設備分為兩類，即靜態設備和動態設備［21］。靜態設備包括泡沫、水、凝膠、空氣床墊等；動態設備包括交替壓力設備等，可以自動重新分配受壓部位的壓力，動力設備一般比靜態設備噪聲大且昂貴。經臨床研究證明減壓墊與標準醫院床墊相比，可以降低60%的壓瘡發病率［22］。其他減壓裝置包括椅墊、枕頭、泡沫楔子，放置在膝蓋或足跟用于減輕局部壓力。最近新型減壓設備也不斷出現，有報道指出，澳大利亞醫學羊皮是一個新的減壓工具，已被證明可有效降低壓瘡的發生［23］。低摩擦服裝產品也是一種新型防壓瘡用具，實驗證明可以預防皮膚損傷，從臨床效果和成本效益來看［24］，值得推廣使用。盡管減壓設備可以預防壓瘡，然而在實際臨床中并沒有有效地使用這些減壓設備。Shayna等［25］在研究中發現臨床中僅有15%的患者配有預防壓瘡的設備，而壓瘡高危者中僅有51%使用預防設備。

2.4 中醫護理預防壓瘡 中醫學對于壓瘡治療積累了豐富的經驗，提出了多種治法和有效方藥。仇立波等［26］在文獻中提到2008—2011年期間有23篇中藥預防及治療壓瘡的文獻。文獻中觀察組多以中藥外用為主，例如局部外洗、局部外敷、結合內服中藥、一定數量的西藥等，如意金黃膏、外敷生肌玉紅膏等外敷均取得很好效果。另外，按摩雖然無助于防止壓瘡，但按摩法可用于皮膚無發紅的部位，如應用活絡油按摩受壓部位，對受壓部位周圍進行穴位推拿［27］，對預防壓瘡也取得了滿意效果。

2.5 體位管理 陳洋等［26］應用翻身、擦洗和正確使用便盆作為對照組與試驗組比較其正確運用人體力學預防壓瘡的研究得出，正確運用人體力學可有效降低壓瘡的發生。朱彤華等［27］臨床研究也表明：30°側臥位翻身法對長期臥床患者防治壓瘡也是有效可行的。

2.6 營養管理 口入營養是最經濟有效的營養途徑，根據老年人胃腸功能特點，每日要選擇新鮮有營養的食物補充，少量多餐，5～6餐/d，增加營養，提高機體抵抗力，患者營養不良會導致壓瘡很難愈合。所以在護理過程中，要特別注意提高患者飲食質量［28］。患者日常食物應該以高熱量、高維生素、高蛋白為主，及時補充身體所需各種元素。

3 壓瘡的護理

隨著護士素質的提高、學習氛圍及參與意識的增強，壓瘡護理方面的研究正在興起，半坐臥位的生物力學機理研究［29］，賽膚潤在老年臥床患者皮膚護理中研究［30，31］，隨著濕性療法在傷口治療中的廣泛應用，壓瘡護理研究也逐漸引入這一概念，并使壓瘡護理有了迅猛和突破性的發展，黃永霞等［32］研究表明其效果是顯著的，所以目前濕性敷料也在壓瘡護理中被廣為應用［33］，如可選用軟聚硅酮泡沫敷料［34］、水膠體類、泡沫類敷料［35］，在皮膚易受壓部位均能有效針對引起壓瘡的主要因素，保護受壓部位皮膚效果顯著。

綜上所述，可見壓瘡是老年患者常見且危害較大的并發癥，加強預防意識是防治基礎，實施有效護理是防治關鍵。努力探索預防護理和治療壓瘡的新方法、新技術，針對老年患者提供一系列防、治、護的壓瘡個性化治療方案，準確有效降低老年高危人群的發生率，提高全身疾病的治愈率和治療周期，對減少并發癥有積極的推動意義，使老年壓瘡護理走向制度化、程序化、人性化、科學化管理。但是目前護士對壓瘡評估重視還不夠、預警處理也不及時、照護者尚缺乏預防壓瘡的相關知識，仍在使用過時或不恰當的方法和手段，同時中藥治療壓瘡的大多數文獻都還停留在個人經驗的總結，未能完全遵循RCT原則，試驗程序設計不夠嚴謹，濕性療法相對于干性療法的優勢雖已被廣泛證實，但是不同濕性療法之間的對比研究較少見，臨床需要此類研究來進一步推動濕性療法的療效，同時也要更好地完善壓瘡管理體制來化解以上問題，這樣才能保證對老年患者這一特殊人群預防和護理壓瘡時更加科學、嚴謹、安全、有效。

［1］美 紅.老年病人壓瘡形成危險因素分析及防護對策［J］.全科護理，2008，6（10）：2559－2560.

［2］鄭碧霞，彭雅君，任宇俊.院外帶入壓瘡相關因素分析及預防［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（12）：1427－1429.

［3］蔣琪霞，劉 云.成人壓瘡預測和預防實踐指南［M］.南京：東南大學出版社，2009：8－14.

［4］ 唐 靜.國外壓瘡護理的研究現狀［J］.護理研究，2012，26（5）：1345－1346.

［5］ Wilborn D，Grittner U，Dassen T，et al.The National Expert Standard Pressure Ulcer Prevention in nursing and pressure ulcerprevalence in German health care facilities：A multilevel analysis［J］.J Clin Nurs，2010，19（23/24）：3364－3371.

［6］ Capona，Pavonin，Mastromattei A，et al.Pressure ulcer riskin longterm units：prevalence and associated factors［J］.J Adv Nurs，2007，58（3）：263－272.

［7］ 史松梅.壓瘡研究及護理對策［J］.中國醫藥指南，2008，6（5）：26－28.

［8］ 劉俊玲.預防壓瘡的護理研究進展［J］.當代護士，2008（11）：6－8.

［9］盧文艷，趙玲麗，高海英.壓瘡發生的危險因素和預防性護理［J］.吉林醫學，2008，29（22）：2075－2076.

［10］ 祁俊娟.壓瘡的護理進展［J］.中華全科醫學，2008，6（10）：1076－1077.

［11］曹順華，余小萍.老年人壓瘡的形成因素與防治措施的進展［J］.上海護理，2008，5（4）：51－54.

［12］王 玲，朱小敏，李 娟.老年壓瘡高危患者營養風險篩查與評估［J］.上海護理，2012，12（6）：68－69.

［13］ Bourdel－Marchasson I，Barateau M，Rondeau V，et al.A multicenter trial of the effects of oral nutritional supplementation in criticallyill older inpatients.GAGE Group.Groupe Aquitain Geriatriqued Evaluation［J］.Nutrition，2000，16（1）：1－5.

［14］ 趙擁軍.壓瘡的預防與護理［J］.家庭護士，2008，6（5）：1369－1370.

［15］陳 莉，董申琴，耿榮娟，等.營養對患者壓瘡發生和傷口愈合的影響［J］.華北煤炭醫學學報，2007，10（4）：460－462.

［16］ 張 榮，徐 琳，于素貞.院前形成壓瘡的護理及體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）：151－152.

［17］孔 敏.老年患者壓瘡的防治及護理［J］.河北聯合大學學報，2013，15（2）：247－248.

［18］ 李 琳.壓瘡的預防及護理進展［J］.中國實用醫藥，2010，5（14）：207－208.

［19］劉秀瑩，劉秀榮，張秀英，等.神經科病房消滅褥瘡的幾點體會［J］.中華護理雜志，1996，31（3）：180.

［20］張長惠.采用評分法針對危險因素預防褥瘡［J］.國外醫學護理學分冊，1996，15（5）：202.

［21］ Thomas DR.Prevention and treatment of pressure ulcers［J］.J Am Med Dir Assoc，2006，7（1）：46－59.

［22］ Reddy M，Gill SS，Rochon PA.Preventing pressure ulcers：A sys－tematic review［J］.JAMA，2006，296（8）：974－1984.

［23］ Mistiaen P，Achterberg W，Ament A，et al.Cost－effectiveness ofthe Australian medical sheepskin for the prevention of pre－ssure ulcers in somatic nursing home patients：Study protocal for a pro－spective multi－centre randomised controlled trial［J］.BMC Health Services Research，2008，8（1）：4－12.

［24］ Smith G，Ingram A.Clinical and cost effectiveness evaluation of low friction and shear garments［J］.J Wound Care，2010，19（12）：535－542.

［25］ Shayna E，Rich MA.Pressure ulcer preventive device use amongelderly patients early in the hospital stay［J］.Nurs Res，2009，58（2）：95－104.

［26］陳 洋，于 鳳，劉 穎，等.正確運用人體力學在普外科患者壓瘡護理中的應用［J］.現代護理，2011，8（32）：129.

［27］朱彤華，居淑勤.30°側臥位翻身法對長期臥床患者防治壓瘡的作用［J］.上海護理，2012，12（2）：27－28.

［28］胡 軍，王秀鋒.壓瘡分期與危險因素的研究及預防進展［J］.上海護理，2011，11（2）：69－71.

［29］ 邱茂良.針炙學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：163.

［30］詹秀金.賽膚潤治療護理老年患者Ⅰ期壓瘡的療效觀察［J］.護理實踐與研究，2011，8（13）：104－105.

［31］吳 妮，吳育云.賽膚潤在老年臥床患者皮膚護理中的應用［J］.中國美容醫學，2012，21（12）：635－634.

［32］黃永霞，沙 莎，劉薇群.濕性療法在壓瘡護理研究中的新進展［J］.上海醫藥，2013，34（8）：7－8.

［33］張燕輝，鄂樂子，于艷青.濕性敷料在壓瘡護理中的應用［J］.中華現代護理雜志，2008，14（13）：1528－1530.

［34］譚翠蓮，喻姣花，黃海燕，等.軟聚硅酮泡沫敷料在外科老年壓瘡高危病人中的應用［J］.護理研究，2010，24（4）：889－810.

［35］熊 慧，鄭 聰，彭曉玲，等.泡沫敷貼在老年臥床患者壓瘡護理中的應用［J］.實用老年醫學，2013，27（9）：788－789.