CBS結合PBL在重癥監護病房血液凈化治療教學中的應用

摘要:目的觀察案例教學法(CBS)結合以問題為基礎的學習教學法(PBL)在重癥監護病房(ICU)血液凈化治療教學中的應用效果。方法選擇進修醫生70人，對其采取CBS結合PBL的教學方法，于學習完成后進行問卷調查，評價課堂效果和教學效果。結果95．7%以上的進修醫生認為CBS結合PBL的教學方法有助于活躍課堂氣氛、提高師生及學生間的互動以及完成教學目標，92．9%以上認為有助于更加深刻地理解理論知識、提高臨床操作與解決問題能力、提高學習興趣以及獲取與掌握新知識，94．3%的進修醫生喜歡該教學模式。結論在ICU血液凈化治療教學中采取CBS結合PBL的方法，可取得較好的課堂效果和教學效果。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．041

基金項目:國家自然科學基金資助項目(30801187)。

Application of case-based study combined with problem-based learning in teaching of therapy of blood purification in ICU

ZHOU Fei-hu，LIU Hui，KANG Hong-jun，PAN Liang，ZHAO Yan

(PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Abstract: Objective　To explore the application effect of case-based study (CBS) combined with problem-based learning (PBL) in teaching of the therapy of blood purification in intensive care unit (ICU)．Methods Seventy trainee doctors were taught by using CBS combined with PBL teaching method during their study of blood purification in ICU．After study，we used questionnaires to assess the teaching qualities of this teaching method．Results As the result of the questionnaires，95．7% of the trainee doctors said that this teaching method was beneficial to active classroom learning atmosphere，improve the interaction between teachers and students and achieve teaching goal．Furthermore，92．9% of them thought that it was helpful for them to learn the theoretical knowledge better and improve the abilities of clinical practices and solving the problem．They also thought this teaching method was beneficial for them to develop their interest of studying and get the new knowledge．94．3% of them liked this teaching method．Conclusion　It is an effective way in the teaching of blood purification in ICU by using CBS combined with PBL teaching method，which could make classroom-teaching effect better．

Key words: case-based study; problem-based learning; intensive care; blood purification; teaching

持續血液凈化(CBP)技術以治療過程中穩定的血液動力學、較高的溶質清除率和充分的營養支持等優點，而得到廣泛應用，成為重癥監護病房(ICU)的主要治療技術。解放軍總醫院是醫護人員重要的培訓基地，到ICU學習的進修醫生多具有一定的血液凈化療法的基礎理論、基本技能和自學能力，但面對復雜的危重病患者，如何綜合應用所學知識進行臨床分析、判斷及做好血液凈化治療，仍需進一步訓練。因此，我們在ICU血液凈化治療教學中采取案例教學法(CBS)和以問題為基礎的學習教學法(PBL)相結合的教學方法，取得了良好的教學效果。現報告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　2010年1月～2014年6月于解放軍總醫院ICU進修醫生70人，其中高級職稱13人，中級職稱42人，初級職稱15人;博士2人，碩士13人，本科55人。

1．2　CBS的實施　根據危重患者的病情特點，如有效循環血量不足、組織間隙水腫、心臟泵功能不全或衰竭等，選擇合適的示教病例。進修醫生收集患者的臨床資料，包括病史、重要的陽性或陰性體征、檢查報告單、影像學圖片等，做好示教病例匯報幻燈，以臨床學習小組討論的形式進行學習。

1．3　PBL的實施　①根據血液凈化開始的適應證、不同血液凈化治療方式的選擇、血液凈化治療開始和結束的時機、血液凈化治療劑量的選擇等設計針對性問題，引導進修醫生分析、解決問題。注意設置問題情境，讓進修醫生合作解決，學習問題中包含的知識。②把機器操作的教學實踐與臨床問題結合在一起，如針對血液凈化治療時跨膜壓的增高，提出跨膜壓增高的原因、如何預防和處理跨膜壓短時間內快速增高等問題，進而引出血液凈化時如何抗凝治療、如何把握對有出血傾向重癥患者血液凈化時的抗凝問題等，引導進修醫生圍繞這一專題進行討論學習，提高教學效果。③在上述學習基礎上，組織學員進行分組討論，選出1～2名進修醫生進行中心發言，再次提出新問題，并試著解決問題。指導教師針對具體情況進行必要的補充和精講，指導進修醫生探討或查詢教科書、文獻，了解國內外最新知識進展。④在教學中通過師生互動式教育座談討論，對在血液凈化培訓過程中遇到的實際操作問題也做出歸納交流，并結合具體危重患者的特點，采用幻燈報告等形式現場講解，及時發現問題并解決。⑤針對每個學員的特點因材施教，引導學員不斷反饋和提高，使學員由信息的記憶者轉變成信息的分析、評估和組織者，加深其對知識的理解，掌握解決新問題的能力。

1．4　調查方法參照原淑娟 ［1］、沈道清 ［2］等的方法，自制調查問卷，內容包括課堂效果和教學效果，進修醫生于學習完成后進行問卷調查。

2　結果

2．1　CBS結合PBL的課堂效果調查結果進修醫生中，認為有助于活躍課堂氣氛69人(98．6%)、一般1人(1．4%)，有助于提高師生互動68人(97．1%)、一般2人(2．9%)，有助于學生間的互相交流68人(97．1%)、一般1人(1．4%)、否1人(1．4%)，有助于完成教學目標67人(95．7%)、一般2人(2．9%)、否1人(1．4%)。

2．2　CBS結合PBL的教學效果調查結果進修醫生中，認為有助于更加深刻的理解理論知識65人(92．9%)、一般4人(5．7%)、否1人(1．4%)，有助于提高臨床操作與解決問題能力66人(94．3%)、一般4人(5．7%)，有助于提高學習興趣66人 (94．3%)、一般3人(4．3%)、否1人(1．4%)，有助于培養收集資料和提高自學能力64人(91．4%)、一般4人(5．7%)、否2人(2．9%)，有助于提高語言表達和交流能力62人(88．6%)、一般5人(7．1%)、否3人(4．3%)，有助于新知識的獲取與掌握65人(92．9%)、一般4人(5．7%)、否1人(1．4%)，對該教學方法能很快適應63人(90．0%)、一般4人(5．7%)、否3人(4．3%)，喜歡該教學模式66人(94．3%)、一般3人(4．3%)、否1 人(1．4%)。

3　討論

PBL教學方法強調的是“以問題為基礎的學習”，在學習中主要是以學生為中心，教師以問題為導向，指導學生進行相應的學習 ［3］。該教學方法的主要特點:①分小組學習;②教師在教學中引導;③教師提出問題在小組內進行討論;④根據組內的討論再進行反饋學習、提高 ［4］。該法有利于增強學生的自主學習，更深入理解問題，更好地提高學習能力 ［5］，近年來，該教學法在我國醫學教育領域得到了廣泛的應用 ［6］。而CBS教學方法強調的是以病例為中心，提出相關問題，在進行案例分析的同時提高學生的臨床思維能力、解決問題的實際能力和記憶能力。重癥醫學學科是臨床醫學與基礎醫學之間的橋梁，融合了內科學、外科學等眾多學科知識 ［7］。我們在教學中，針對我科進修醫生大都是已經具有一定血液凈化療法基礎理論和基本技能的特點，采用CBS與PBL相結合教學方法，針對不同重癥患者的臨床特點，結合血液凈化提出相關問題，引導學員學習，提高其解決問題的實際能力。結果表明，多數學員反映該教學模式新穎、靈活，既能更加深刻的理解理論知識，又能提高其解決臨床問題的綜合能力，使所學理論與實踐能更加緊密結合，同時還鍛煉了臨床思維能力。

在臨床教學中采用CBS與PBL相結合的教學方法，根據PBL原理設計，采用CBS思路選擇合適病例，教師通過提問，增強了進修醫生學習的主動性，但對教師也提出了更高的要求。教學過程是教師與學生的雙向活動過程，是相互聯系、相互促進的 ［8］。首先，教師必須針對重癥患者血液凈化的特點，提出能符合教學目的和內容的問題;其次，教師在回答學員問題時，應引導學生自主學習，并組織討論、歸納及分析，自己找到答案，而不是簡單的答疑。這就要求教師在授課前要準備各方面資料，才能夠隨時給學生以很好的啟迪。一套準備充分、設計完整、“以問題為基礎”的教學查房形式，在臨床教學中能夠起到事半功倍的效果 ［9］。因此，該教學法除了有利于激發進修醫生的學習興趣外，也有利于教師業務水平的提高，真正做到教學相長。

Schmidt等 ［10］指出，PBL教學方法通過教師引導，鼓勵學員積極合作與討論，有利于新知識的理解，并提高長期記憶能力。此外，還能提高學習者的學習興趣。重癥醫學是研究任何損傷以及疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律性，并根據這些特點和規律性對重癥患者進行治療的學科，對醫生的基本操作能力要求很高 ［11］。血液凈化學是一門實踐性很強的課程，不僅需要較強的理論基礎，還要有直觀的感性認識和靈活應用的能力 ［12］。為此，我們在CBS與PBL相結合教學方法中，考慮到進修醫生來自不同醫院，存在一定的學術水平和工作能力的差別，在病例選擇與討論學習過程中，針對重癥患者血液凈化特點進行問題的提出和設計，既兼顧到基礎原理、實際操作，又對一些相關進展分別提出問題。PBL可以將學習與相關的任務或問題掛鉤，使進修醫生投入于問題中，通過設計真實性任務，把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中 ［13］;在引導學員探討或查詢教科書、文獻的過程中，了解國內外最新知識進展;同時針對每個學員的特點做到因材施教，引導他們在小組內就問題展開討論。研究表明，在采用PBL教學方法中，小組內高質量的討論有助于拉近學員之間的距離、提高其學習興趣，從而提高其學習知識的能力 ［14］。另一方面，CBS教學法通過合適的案例形象的說明理論知識，由教師對案例的分析講解而加深學生對基礎理論知識的理解，有效提高學生的求知欲和注意力 ［15］。

總之，在ICU血液凈化治療教學中采取CBS結合PBL的方法，可取得較好的課堂效果和教學效果。不僅有利于發揮進修醫生的學習自主性并提高其學習興趣，同時教師在教學中能夠結合重癥患者血液凈化特點提出問題、充分引導，有利于學員根據自身特點，將基礎理論與臨床實際操作結合起來，提高其解決問題的實際能力。此外，進修醫生可以通過查閱文獻、小組討論等方式，了解國內外最新知識進展，取得良好的課堂效果和教學效果。