重癥監護病房12例腦死亡器官捐獻供體的維護及護理

趙文靜，朱 爽，馬 奔，趙麗萍，趙文州

(1.沈陽軍區總醫院 急診醫學部，遼寧 沈陽，110016;2.沈陽軍區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽，110016;3.解放軍第202 醫院 內分泌科，遼寧 沈陽，110003)

DCD 即心臟死亡器官捐獻，是指公民在心臟死亡之后進行的器官捐獻，以往也稱無心跳器官捐獻(NHBD)［1］。中國每年大約有150 萬患者因終末期器官功能衰竭需要移植，器官移植在近10年已成為拯救終末器官衰竭患者的有效治療方法［2］，但由于供體器官短缺，每年能夠接受器官移植的患者不足10%［3］。器官短缺是制約中國器官移植事業發展的瓶頸［4］。重癥監護病房(ICU)作為器官捐獻潛在者信息主要來源地，可有效增加器官捐獻供體的來源。供者腦死亡后ICU 一系列供體的維護至關重要，在器官切取前盡可能地將供體器官調節到最佳狀態，可提高DCD 捐獻成功率。本院自2011年9月開展DCD工作以來至今共完成12例DCD，患者家屬擬行DCD 工作程序，并依據《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》［1］成功完成捐獻工作，現將腦死亡后供體的維護及護理過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2011年9月—2015年5月共完成12例DCD，其中男10例，女2例;年齡3～59歲，平均(41.2±16.7)歲;導致腦死亡的疾病:7例自發性腦出血，2例重度閉合性顱腦損傷，1例小腦蚓部髓母細胞瘤，1例骨髓異常增生癥，1例左側蝶骨嵴內側巨大腦膜瘤。本組患者腦死亡后器官維護期為11～25 h，平均17.25 h。

1.2 方法

1.2.1 腦死亡判定:12例供體分別給予機械通氣、血管活性藥物支持、降顱內壓、抗炎、止血等對癥治療及搶救后，病情均無好轉，處于深昏迷狀態，雙側瞳孔散大，各種反射消失，無自主呼吸。依據《腦死亡判定標準》和《腦死亡判定技術規范》［5］擬診為腦死亡。

1.2.2 完成DCD 知情同意程序:中國很少有立遺囑捐獻器官的，因此只要死者生前未明確表示拒絕捐獻，死后家庭主要成員自愿同意進行器官捐獻即可進行［6］。主管醫師明確告知患者家屬，患者病情危重，預后不良，心跳可能隨時停止，死亡無法避免。在確保家屬對病情充分理解后，家屬提出捐獻器官請求，同意捐獻后由省紅十字會成員、器官捐獻協調員到達本院與患者家屬進行深入訪談，把DCD 具體過程和要求向家屬解釋清楚，并和家屬討論DCD 的相關事宜，然后簽署書面知情同意書。與此同時倫理委員會介入，開始監管器官捐獻過程。確定知情同意等法律程序是否完備，并將捐獻者相關資料錄入中國器官捐獻者登記管理系統。

1.2.3 供體評估:腦死亡后對供體進行充分全面的評估，為供體成功捐獻做出首要的評定。評估內容包括患者的一般資料、詳細的個人史、既往史、相關實驗室檢查、傳染性疾病及相關影像學檢查等，其中肝腎功能檢查在捐贈組織介入后應每2 h 復查1 次，同時根據需要進行人類主要組織相容性抗原(HLA)檢測。

1.3 結果

通過對供體實施充分全面的評估及多方面有效的維護及護理，本組12例供體共產出器官35個，其中腎臟23 個、肝臟11 個、心臟1 個及角膜8對，均在器官切取前將供體器官的功能調節到最佳狀態，確保器官成功捐獻。

2 護 理

2.1 供體維護及護理

2.1.1 避免不當處理:腦死亡后所引起的一系列病理生理的改變，會導致供體器官功能的損害，甚至心搏驟停。據資料［7］顯示，在器官維護中若治療處理不當，也會帶來供體的損害，如氣管插管過深，過度脫水導致容量不足，大劑量甘露醇使用后腎損害，氣道護理不當、呼吸機參數調節不當、無菌操作不嚴，長期大劑量升壓藥物的使用等。在ICU 器官維護過程中應避免此類的錯誤并根據腦死亡后機體所產生的一系列病理生理的改變作出相應的器官維護及護理，從而提高供體捐獻的成功率和受體的安全。

2.1.2 循環系統的維護:腦死亡后供體存在神經—體液調節失常，常表現為血流動力學不穩定［8］。12例供者分別給予中心靜脈置管，橈動脈置管，有創血流動力學監測。護士及時記錄血壓、心率、中心靜脈壓及尿量等指標。供體出現血壓降低時，使用微量泵控制升壓藥的泵入速度，維持血壓在90/60 mmHg 以上，監測中心靜脈壓(CVP)，保持CVP 在6～10 mmHg，同時根據每小時尿量和中心靜脈壓指標進行液體補充。

2.1.3 呼吸系統:12例供體10例為經口氣管插管;2例為經皮氣管切開，均應用呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率為12～16 次/min，吸氧濃度為50%～60%，每2 h 監測1 次動脈血氣分析，保持動脈血氧分壓在80 mmHg 以上，二氧化碳分壓35～45 mmHg，并根據血氣分析結果隨時調節呼吸機參數。護士加強翻身，將供者置15～30°半臥位，加強氣道管理，應用醫用振肺排痰機促進供者痰液排除，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時嚴格進行無菌操作，從而保護肺功能。應用以三氯羥基二苯醚為主要成分的口潔液對患者實施口腔護理，預防口腔感染。

2.1.4 內環境的維護:腦死亡的狀態，中樞性抗利尿激素(ADH)分泌減少或ADH 的通路受到影響，可發生尿崩癥從而導致嚴重的內環境紊亂［9］。故腦死亡時，維持機體內環境的相對平衡是維護生命體征的重點之一，必須通過靜脈補液來糾正，如補液不恰當可以引起水、鈉潴留、低蛋白血癥、水中毒等。ICU 護士應嚴格記錄出入量，根據出入量及中心靜脈壓合理調整輸液速度和輸液量，做到出入平衡。遵醫囑完成相關實驗室檢查，監測體內電解質及酸堿平衡，異常時及時給予糾正。

2.1.5 供體高熱的護理:腦死亡后下丘腦體溫調節中樞易受累，導致機體中樞性高熱。高熱使機體的耗氧量及代謝廢物增加，可加重肝腎功能損害。早期應用有效的降溫措施可減輕機體的耗氧量代謝率，提高移植的成功率。12例供體中有9例出現高熱，體溫波動在37.7～39.5 ℃。在ICU專業的醫療環境下，本組除應用藥物降溫外還應用冰毯、冰帽進行物理降溫，維持體溫在36.5～37.3 ℃，降低機體和腦組織對氧氣能量的消耗。

2.1.6 營養支持:良好的營養支持是維持機體正常功能和免疫的基礎，重視供體的營養，注意胃的保護，加強腸內營養聯合腸外營養的支持維護方法。12例供體均通過ICU 專業的營養師進行評估，根據供體的營養狀況制定營養供給方案，給予相應的營養支持。采用腸內營養聯合腸外營養方式，ICU 護士使用腸內營養泵進行鼻飼注食，勻速少量持續地將營養液注入胃內，促進消化及營養的供給。

2.1.7 凝血系統:壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活因子會導致凝血障礙，監測和治療的目標是國際標準化比值低于2.0和血小板計數超過50000 個/mm3［10］。根據醫囑合理采集靜脈血進行凝血功能檢驗，及時監測患者凝血指標，護士認真觀察患者體征，發現患者有出血情況及時報告。12例器官捐獻供體中有1例出現凝血功能異常。

2.1.8 角膜的維護:應用生理鹽水擦洗眼部，保持清潔，再用一次性保鮮膜粘貼住上下眼瞼，使供體雙眼閉合，保持角膜濕潤，避免暴露性角膜炎的發生。

2.2 供體的臨終護理

在宣布捐獻者死亡狀態后，撤除生命支持，至少觀察2～5 min 后才可獲取器官，在切取器官前應再次告知家屬并取得同意，不能為了受者的手術質量而傷害供者的利益［11］。供體切取器官后，應將供體復容并做好尸體料理，盡可能照顧捐獻者的皮膚容貌完好，使其帶著尊嚴走完人生。

2.3 供體近親屬的心理護理

本院實施的12例DCD 捐獻者，其年齡都在60歲以下，最小的捐獻者僅有3歲，都是每個家庭的精神支柱，因為親人即將離去，對家屬心理產生了巨大的沖擊，家屬均存在著不同程度的心理問題，如震驚、恐懼、悲傷、不知、猶豫、內疚、欣慰等。護士應有效地做好捐獻者家屬的心理護理，認真傾聽其想法和顧慮，讓家屬盡情宣泄其感情，并作全面評估，提升DCD 相關知識，使其意識到捐獻也是親人生命的一個延續，死的價值建立在生的價值基礎之上［12］，是生命的最高奉獻。此外，安慰家屬面對現實，并盡量提供生活指導，真情幫助家屬，取得家屬的信任，使其感受到溫暖［13］。

［1］中華醫學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2 版)［J］.中華器官移植雜志，2011，32(12):756.

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［3］王曉萍，李方明，郭毅.腦死亡判定標準在臨床的應用及價值［J］.現代護理，2006，12(18):1679.

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［11］劉佳，嚴謹，葉啟發.ICU 醫務人員在心臟死亡器官捐獻中面臨的倫理問題及對策［J］.醫學與哲學，2013，34(6A):478.

［12］楊春華，陳雪霞，陳麗，等.重癥監護病房腦死亡后器官捐獻認知調查［J］.中華醫學雜志，2014，94(20):1570.

［13］李彩虹.心臟死亡器官捐獻近親屬的心理護理［J］.當代護士，2013，5(3):116.