六西格瑪管理理論在靜脈化療外滲風險控制中的應用

魏淑霞，郭英俊，薛曉英，許艷春，王 柳，閆小晶，劉麗娟，郝圓圓，郭素麗，劉夏優

(解放軍第二五一醫院 腫瘤二科，河北 張家口，075000)

化療是癌癥患者治療的重要手段。外滲是輸注物意外地從血管中滲漏到周圍組織，如皮下脂肪、結締組織或肌肉，為臨床輸注化療藥物嚴重并發癥之一。一些抗癌的細胞毒性制劑已被證實藥物副作用極其嚴重，它們能在數小時、數日、數月內造成嚴重的組織損傷。因此，預防和適當的處理措施是避免后遺癥的有效手段。如何加強對化療藥物各環節的危險因素控制，是腫瘤科護理質量管理和質量控制的重點。六西格瑪管理是20世紀80年代創建的一種質量管理工具，主要由定義、測量、分析、改進、控制5 個步驟組成［1］，其核心是采取量化的方法，尋找分析問題潛在的原因并予以處理，達到質量改進的目的［2］。現將本科靜脈化療外滲風險控制中應用六西格瑪管理模式的做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院屬三級甲等綜合性醫院，腫瘤化療科共有床位150 張，配置女性護理人員36 名，年齡21～36歲。其中主管護師6 名，護師22 名，護士8名;工作年限:15年以上6 名，10～15年10 名，6～10年8 名，2～5年8 名，2年以下4 名;學歷:本科20 名，大專16 名。由3 名病區護士長和9名質量控制護士組成科室質量控制小組，其中主管護師6 名，護師6 名。

1.2 六西格瑪管理方法

六西格瑪管理思想的主要體現在以下方面，即真正以服務對象為中心、以數據和事實驅動管理、持續改進流程、有預見性、無邊界合作和追求完美，容忍失誤。

界定與測量階段:本科原有的靜脈化療安全管理流程是在臨床實踐中形成的，隨著科室床位的發展，患者平均住院日降低，周轉快，護理工作量大，加上化療方案復雜，化療藥物種類多、價格昂貴，一旦發生化療藥物外滲將帶來嚴重后果，不但影響患者治療效果而且造成經濟損失［3］。因此，科室質量控制小組決定對現有的流程進行改進，項目內容定義為“靜脈化療外滲風險控制管理”。首先對以往發生的化療外滲進行資料收集、歸納分類，建立靜脈化療外滲風險控制管理流程圖，針對原因進行質量改進。

分析階段:利用頭腦風暴法對測量階段取得的數據從不同角度進行深入分析，找出發生靜脈化療外滲的原因。確立4 個關鍵因素，即與患者個體相關的危險因素、與藥物相關的危險因素、與醫護人員相關的危險因素、靜脈輸注方式所致的風險因素。

改進階段:改進階段需要發揮每名小組成員的創造性思維來更好地解決實際問題，提出改進意見，選擇改進方案，實施改進策略［4－6］。根據以上的關鍵因素制訂以下改進措施并實施。①靜脈治療護理準確評估:不同的注射部位引起外滲性損傷的發生率和程度不同。手背、足背及肘關節內側的周圍靜脈都相對較脆弱。如果靜脈已進行過多次穿刺，或者靜脈較小，脆性增加或者離神經、肌腱及動脈較近(如手)，則外滲更容易發生。年齡較大的患者、患動脈粥樣硬化患者或血管較細的患者，外滲造成的損傷更嚴重。對于患者血栓形成后引起的靜脈壓增高［7］、右心功能不全，縱隔腫瘤或由其他原因導致的上腔靜脈綜合征等情況下外滲造成的損傷更嚴重。淋巴結切除術后的下肢淋巴水腫［8］、放療或血栓性靜脈炎、靜脈痙攣等情況，或全身血管性疾病如雷諾綜合征都不利于簡單靜脈給藥的應用。患者由于糖尿病或者化療誘發的多發神經病導致神經功能缺陷如敏感性降低，可能會延誤外滲的及時發現，從而導致更大面積的組織受損;②科學建立血管通道，完成全部的靜脈治療:在流程改造前，輸液護理主要是被動靜脈治療，完成任務性質的器材使用，不對患者做系統評估，患者從使用傳統的套管針開始靜脈治療，常導致化療藥物特性引發的嚴重并發癥發生，最終可能喪失外周靜脈穿刺機會，使治療被延誤，嚴重時可被中斷，需行中心靜脈置管才可完成繼續的治療。完成主動靜脈治療的工作、工具，可通過4 步工作法以達到最佳治療效果。通過該方法可以最大限度地保護血管，提高患者的治療效果，顯著降低并發癥發生，便于治療的順利進行，提高患者滿意度。通道優選方案:第一步:對患者進行多種因素綜合評估(患者評估應是十分嚴格的，有些器材可能不適合應用于某些特定患者)。第二步:選擇適合患者的血管通道器材，認定、評估患者。第三步:“病例管理”即依據患者所用的輸液器材種類來制定維護計劃，并向患者提供全方位護理，根據患者實際情況來決定其是否可以攜帶器材在家庭繼續治療。

第四步:使用患者滿意度調查表、血管通道器材穿刺和使用維護記錄單來評價使用效果;③多元化健康宣教，提高患者的依從性和警惕性:流程改造前未采取多種形式對患者及家屬進行宣教，良好的應對態度有利于避免外滲，應向患者充分宣教外滲發生的早期癥狀和體征，并進行系統宣教，以提高患者依從性，避免移動手臂從而減少外滲。同時，患者能更及時通知護士，從而減少外滲藥物的聚集量。易躁動伴有神經功能障礙患者、理解力缺乏的兒童、精神病患者或者癡呆患者更容易發生靜脈給藥的外滲問題;④強化輸液安全的理念，完善標準的患者檔案:流程改造前未建立患者檔案，低估了潛在損傷的風險、粗心或者缺乏監管，一旦輸注位置被遮蓋，該風險將加重。流程改造后化療必須由有經驗的醫務人員來管理。因為穿刺技術不過關，會導致外滲率升高，過疲勞、人員不足［9］及時間緊張都會增加藥物外滲的風險。因此，應仔細選擇靜脈輸注的穿刺點。安全性最高的靜脈輸注點在前臂，手背部次之，肘部內側最差［10］，應避免反復多次穿刺及避免在48 h 內同一側靜脈穿刺點下方重新穿刺，高壓灌注、大體積和長時間灌注都會潛在的引起外滲。同時，應盡可能避免在發生淋巴水腫的四肢和存在神經功能問題(如多發神經病)的位置行靜脈輸注。絕不可應用鋼性套管來輸注有潛在壞死作用的藥物，應考慮易彎曲的靜脈輸注裝置。建立患者檔案，標準的患者檔案對評估結局至關重要［11］，必須包括下列幾個部分:對事件的描述、外滲藥的總量、癥狀、采取的措施、進一步發展/后遺癥、出院后治療及結局。在外滲報告表上記錄原始情況，該表也可以做隨訪。推薦用照片記錄，有尺度和彩色標記的外滲部位和范圍大小。臨床記錄不僅對臨床護理有用，同時對責任和法律也有意義，同時也能教育患者及家屬積極配合規范的輸液過程;⑤優化外滲處理流程，制訂外滲報告表:外滲發生后必須立刻采取措施。本科配備了外滲急救箱，即使只是懷疑外滲，仍應立即停止輸液。在恢復輸液之前必須確認導管的位置是否正確。一旦發生外滲，應立即啟用外滲急救箱，帶上滅菌手套，保留穿刺針而更換輸液導管或注射器后，在不加壓情況下盡可能將外滲的液體抽回，然后移去盛有回抽物的套管。對于起泡劑，每次使用1 mL 注射器或新套管回抽外滲液，緊急常規措施完成后，抬高并固定受累部位采取對癥治療，隨后在外滲報告表上記錄原始情況，該表也可以應用于隨訪。推薦用有尺度和彩色標記的外滲部位和范圍大小的照片記錄。臨床記錄不僅有益于臨床護理，也能教育患者及家屬積極配合規范的輸液過程。

控制階段:必須保證實施有效的改進方案，初始階段強化培訓，中期督促檢查、考核，后期制度化，使之逐漸成為自覺行為［12－15］。改進措施實施后，除了加強患者的教育和年輕護士培訓外，每天由科室質量控制小組進行檢查、督促、改進，增加及修訂一系列靜脈化療相關護理操作流程及標準，如各種中心靜脈導管護理流程、化療藥物靜脈輸注流程、化療藥物外滲預防及處理流程等。完善化療相關的管理制度，修訂化療護理常規及化療相關的應急預案，建立長效的持續改進機制，規范本科靜脈化療護理。

2 結果

六西格瑪法實施前化療藥物外滲發生率為5.00%(4/80)，實施后無藥物外滲患者出現。六西格瑪法實施后，化療藥物外滲發生率顯著低于實驗前(P＜0.05)。

3 結論

本研究結果顯示，六西格瑪法的實施降低了化療藥物外滲率(P＜0.05)。化療前對腫瘤患者進行藥物外滲危險因素的準確評估，對患者、家屬進行無縫隙的健康教育［16］，選擇正確的化療血管通道，及時巡視病房，認真檢查穿刺部位，密切觀察，正確的做出判斷，能夠優化工作流程，實現質量與效率的提升［17－18］。化療藥物外滲造成損傷的發生率和程度與局部功能、外滲物、藥物絕度濃度、總量及治療措施、輸注方法有關，在外滲處理中應重點預防。

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