循證護理在重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征中的應用

王 蓉，宋燕波

(南京醫科大學第一附屬醫院，1.普外ICU;2.重癥醫學科，江蘇 南京，210029)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見危重病，常急性發作，病程進展快，平均病死率達30%～50%。病程中由于腹腔液體滲出、胃腸功能障礙、大量液體復蘇、腹腔感染等原因，可引起腹腔壓力的升高。當腹內壓持續超過20 mmHg 并伴有一個以上器官功能不全表現時，即腹腔間室綜合征(ACS)［1］。ACS 可導致SAP 患者發生多器官功能障礙綜合征(MODS)，增加患者病死率［2］。為了更加科學地實施專科護理，2012年12月—2014年11月，本科將循證護理運用于22例SAP合并ACS 患者的病情觀察與護理對策實施中，患者均未發生護理并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男17例，女5例，年齡22～84歲。診斷明確后均給予積極的液體復蘇、器官功能維護，常規測定腹內壓，本組腹內壓在20～26 mmHg，符合ACS 診斷標準。均急診行腹腔置管穿刺引流術，其中6例行2 次或2 次以上腹腔置管穿刺引流術，另有3例患者腹腔置管穿刺引流術減壓效果不佳，行開放下胰腺壞死組織清除加腹腔減壓術。

1.2 方法

確立循證內容:確立兩個影響臨床護理效果的主要因素作為循證的關鍵問題:腹內壓的監測與護理;重要臟器功能的監護。檢索相關文獻:對文獻資料進行分析，實施相應的治療護理措施。

1.3 結果

本組22例SAP 并發ACS 患者痊愈17例，死亡1例，死亡原因分析為ARDS。另有4例因不能承擔費用等原因自動出院。

2 循證護理實踐

2.1 腹內壓的監測和護理

2.1.1 循證證據:2006年國際腹高壓委員會(WSACS)推薦使用膀胱內測壓確定腹內壓［3］。臨床上也因為無創、操作方便、相關性好等特點，把經導尿管膀胱內壓力(UBP)測定譽為測量腹內壓的“金標準”。具體流程:患者置仰臥位，去除下腹部區域任何可能影響腹壓的設施，檢測有無排空膀胱，將測壓管與尿管連接，向膀胱內緩慢注入25 mL 生理鹽水［4］，生理鹽水溫度控制在37℃～40 ℃.注入時間大于1 min，防止速度過快或溫度過低誘導膀胱痙攣。連接測壓管，以腋中線和髂嵴的交點為零點［5］，此時測得的水柱高度即為腹內壓(單位cmH2O)。當腹內壓在25～35 cmH2O時，需要進行外科干預進行減壓［6］。

2.1.2 護理干預:準確地監測腹內壓是早期發現ACS 的關鍵，故腹內壓監測的相關護理尤為重要。本組23例入室診斷明確后即測量UBP，UBP都在25 cmH2O 以上，并呈逐步上升趨勢，均立即行腹腔置管穿刺引流術或開腹減壓術的術前準備。護理要點:①測量時必須平臥位，床頭抬高不超過15°;②測量前需校正零點，零點與髂嵴和腋中線的交點在同一水平線;③煩躁患者給予鎮靜藥，避免因咳嗽、用力排便等行為影響腹內壓的數值;④機械通氣的患者應排除正壓通氣和呼氣末正壓對結果的影響，條件允許時暫停呼吸機的使用，于患者呼氣末讀取壓力值;⑤嚴格無菌操作，防止尿路感染;⑥責任護士每8 h 監測1 次，準確記錄并匯報醫生，及時協助醫生分析診斷［7］。

2.2 重要臟器功能的監護

2.2.1 呼吸功能監護:循證支持:當腹內壓升高時，膈肌上抬、胸腔內壓升高，一方面引起氣道壓增高及肺血管阻力增加;另一方面導致下肺葉肺不張、無效腔通氣增加，肺順應性及胸壁的順應性同時降低，導致高碳酸血癥［8］。因此，合理的氧療方式、恰當的吸氧濃度/流量對于ACS 患者非常重要。護理干預:本組22例患者入住ICU 后即給予高流量吸氧，18例患者治療后，缺氧癥狀未緩解，出現進行性呼吸功能不全，予氣管插管行機械通氣治療，1例患者發生嚴重的ARDS 而死亡。護理要點:①嚴密監測血氣分析，根據各參數數值調整合理的氧療方式，機械通氣患者合理調節呼吸機參數;②保持呼吸機的正常運轉，密切觀察并記錄潮氣量、呼吸頻率、SpO2的變化，特別是平臺壓與氣道峰壓，及早發現并糾正患者的酸中毒、高碳酸血癥及低氧血癥，防止呼吸衰竭;③做好人工氣道管理。

2.2.2 循環系統監護:循證證據:當腹腔內壓升高時，壓力可傳向胸腔，導致心臟受壓，使左心室收縮性能力及順應性降低;胸腹壓力升高也直接壓迫腔靜脈，使回心血量減少;腹內壓增高致外周血管阻力也相應增高，心臟后負荷增加，心輸出量下降［9］。護理干預:本組病例均采用早期目標導向治療的理念［10］。即最初6 h 內達到早期復蘇目標:平均動脈壓≥65 mmHg，CVP 8～12 mmHg;中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%;尿量≥0.5 mL/(kg·h)。本組病例均有不同程度的休克表現，一經確診，立即留置中心靜脈導管，進行快速液體擴容、抗休克復蘇治療，并動態監測CVP;留置動脈置管，持續有創法監測血壓，及時處理血壓過低等情況，確保平均動脈壓≥65 mmHg。留置導尿管，連接太平洋精密尿袋，觀察記錄每小時尿量，及時處理尿量過少情況。本組未有病例發生心衰及肺水腫等循環系統嚴重并發癥。

2.2.3 腎功能監護:循證證據:腹內壓增高時使腎血管受壓，導致腎血管阻力增加，血流量下降，腎素一血管緊張素一醛固酮系統激活，抗利尿激素分泌增加，引起少尿甚至無尿。研究表明，當腹內壓升至10 mmHg 時，尿量開始減少;20～25 mmHg時出現少尿;大于40 mmHg 時可致無尿，臨床上可發生腎功能不全時的一些特征表現［11］。護理干預:①嚴密監測MAP 等指標，動態評價心輸出量和腎組織血流灌注;②準確記錄24 h出入量，維持尿量不小于0.5 mL/(kg·h);③動態監測血肌酐及尿素氮，注意有無腎功能不全的早期征象;④腎功能不全者盡早開展床邊CRRT治療，并做好CRRT 的相關護理工作;⑤做好皮膚護理。本組23例中有7例患者因為腎功能不全進行了CRRT 治療，持續3～14 d，無患者發展為慢性腎功能不全。

2.2.4 胃腸功能監護:循證支持:胃腸道是發生ACS 發生后受影響最早的器官。一方面腹內壓增高壓迫腸道的供血動脈使血流減少，另一方面腸系膜靜脈受壓引起靜脈高壓及腸道水腫。兩方面作用加重了內臟水腫，并進一步提高腹內壓，惡性循環導致腸道缺血、腸道細菌移位，進一步加重全身感染［12］。護理干預:①病情確診后責任護士即規范化胃腸功能檢測，內容包括腹部體征、腹圍、腹內壓、腸鳴音、排便情況等，動態觀察腹脹、腹肌緊張度等腹部體征的變化，及早發現ACS 早期征象;②遵醫囑使用生大黃鼻飼導瀉，促進腸內容物排出;③早期留置鼻空腸喂養管，實施腸內營養，維持腸屏障功能，減少細菌移位;④嚴格執行隔離制度，減少繼發性感染［13］。

2.2.5 腹腔減壓術的護理:循證支持:腹腔減壓手術是目前治療ACS 最有效的方法。其中CT 或B 超導引下的腹腔穿刺置管術因創傷小、操作簡便、減壓效果顯著備受推崇［14］。穿刺引流后可有效地降低腹腔內壓，使患者癥狀與體征能夠在較短時間內得到改善。同時，腹內壓降低使血管阻力下降，腎動脈、門靜脈流速增快，心臟負荷下降，有利于肝腎及心肺等重要臟器功能的恢復［15］。護理干預:本組23例均施行腹腔穿刺置管引流術。護理要點:①護士充分了解各引流管的作用，正確粘貼標識;②妥善固定引流管:硬質導管采用縫線加強固定，非硬質導管在縫線固定的基礎上進行2 次固定，防止意外脫管;③妥善安置引流管，避免扭曲、折疊、受壓，翻身等操作時注意防止逆流導致逆行感染;④保持各引流管通暢，準確記錄引流液的性質和量;⑤引流管周圍有引流外滲等情況時，除檢查并恢復引流管通暢外，在管周皮膚涂抹氧化鋅軟膏，避免皮膚受到引流液的浸漬。

3 體 會

SAP 合并ACS 的患者病情發展迅速，病死率較高。近年來，ICU 護理人員對ACS 的評估、診斷、配合治療等水平已逐步提高，但仍缺乏規范、可靠的臨床證據，從而影響護理和治療質量。對SAP 合并ACS 患者實施循證護理，可以避免護理的盲目性，使護理措施更加合理科學，提高護理質量，減少護理并發癥。

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