全腔內微創法治療創傷后下肢深靜脈血栓形成

解遠峰，趙堂海，郭明金，張 杰，曲麗媛

生活中創傷及軍訓傷后下肢深靜脈血栓形成 （DVT）較常見，藥物治療易導致血栓后遺癥，影響生活質量和部隊戰斗力，故近年來主張手術或介入方法治療［1］。筆者所在科室以往主要采用經患側切開顯露股靜脈，再介入操作的雜交手術，取得較好臨床療效［2］，但存在創傷大、出血多、恢復慢、術后深靜脈瓣膜功能不全的缺點。2010年1月—2014年1月，筆者所在醫院采用新型全腔內微創法治療下肢深靜脈血栓，即經健側穿刺置入溶栓導管溶栓、二期進行球囊擴張、支架置入，此法克服了以往方法的缺點。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用全腔內微創法治療DVT患者92例92肢體，其中軍人12例。男59例，女33例；年齡25～82歲，平均52.3歲；均有創傷史或軍事訓練傷史，血栓形成時間1～30 d。全部患者均存在下肢腫脹、淺靜脈曲張、行走困難，喪失勞動力或戰斗力，經下肢順行深靜脈造影及彩超檢查證實為下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法 局部麻醉，在DSA透視下行介入操作，經健側穿刺股靜脈，導入臨時性濾器，釋放于L2～3椎體。在Cordis 5F C2導管的配合下將導絲翻山置入患側髂總靜脈內，2.6 m超滑導絲配合椎動脈導管置入腘靜脈遠端。置入5F 50 cm UNIFUSE溶栓導管，遠端置于脛后靜脈內，近端位于股淺靜脈，20 WU尿激酶經溶栓導管脈沖注射入血栓內，術畢，一般手術時長30 min左右。術后注射用尿激酶20 WU微泵注入1次/12 h；肝素鈉注射液 6250 U微泵注入 1次/12 h；術后2 d絕大多數患者癥狀明顯改善，然后到DSA室進行造影，患者血栓均大部分溶解，若患側髂靜脈無嚴重狹窄，即可拔除溶栓導管，若發現存在嚴重髂靜脈狹窄，再進行球囊擴張、支架置入術。術后可下地活動，給予靜脈滴注抗凝、溶栓藥物1周出院。

1.3 療效判定標準 ①近期療效：根據患者腫脹、疼痛、雙側下肢周徑差程度分為治愈（無腫脹及疼痛、周徑差2 cm以內）、好轉（輕度腫脹，無疼痛，周徑差 2～5 cm）、無改善（仍腫脹疼痛、周徑差＞5 cm）；②遠期療效：主要根據患者生存質量評判為好（不用穿血管彈力襪可正常下地行動，長時間行走無腫脹，完全恢復勞動能力）、中（需穿血管彈力襪下地活動，長時間行走后下肢腫脹，休息后好轉，恢復中等體力勞動）、差（雖穿血管彈力襪仍存在下肢腫脹，不能長時間行走，可進行輕體力勞動）。

2 結 果

2.1 療效 全腔內微創手術組92例均手術成功，無一例切開顯露，無一例手術死亡及肺動脈栓塞發生，有17例（18.4%）患者僅行溶栓治療，造影后發現療效滿意后即拔除溶栓導管，另外 75 例（81.6%）行二期手術，其中有 63 例（84.0%）放置了髂靜脈支架。患者術后2 d拔管后即可下地活動，一般于術后1周出院。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為1個月至3年。無一例復發。92例患者共治愈75例（81.5%），好轉17 例（18.5%），無改善 0 例。 患者生存質量 78 例（84.8%）為好，生存質量中等14例（15.2%），差0例，遠近期療效均滿意。本組手術雖然大多數進行了分期手術，但手術時間平均僅 1.2 h，遠低于以前雜交手術的 2～3 h，術中無疼痛，無出血，恢復快，本組患者術后回訪均表示，這種全腔內微創法僅穿刺了一針而已，易于接受。

2.2 并發癥 早期個別患者出現溶栓導管脫落，以后改進了固定方法后未再出現；有2例患者濾器上發現有大塊血栓，經將溶栓導管置于濾器下方局部溶栓后消失。

3 討 論

3.1 平戰時創傷后DVT較常見 平時生活中創傷發生后一般臥床時間較長，由于人們缺乏預防DVT的知識，下肢肌肉活動很少，同時由于食譜改變，患高血脂、易栓癥患者明顯增多，所以創傷后下肢出現深靜脈血栓較常見。部隊由于各種訓練或軍事行動，出現DVT也較多［3］。本組患者中12例軍人，約占13.0%。過去DVT的治療多采用外周藥物溶栓治療，易導致血栓后遺癥，影響生活質量和部隊戰斗力，所以找到合理高效治療DVT的方法對提高患者生活質量和部隊戰斗力有較大意義。

3.2 置管溶栓與單純外周溶栓比較 本組患者絕大多數置管溶栓2 d后癥狀明顯改善，患肢腓腸肌張力降低，造影后發現血栓基本溶解，這和以往單純外周溶栓相比療效有顯著不同，究其原因有三個方面，其一為藥物直接作用于血栓，溶栓導管可將藥物均勻注入遠近端血栓內，這是以往外周溶栓難以做到的；其二為溶栓導管注藥的機械振動作用：經微量泵注藥過程中，溶栓導管在血管內會輕微振動，有利于血栓溶解；其三為使用溶栓導管可以24 h持續勻速注入溶栓藥物，可最大程度發揮溶栓藥物作用，克服外周溶栓時間斷及給予而藥效中斷現象［4］。

3.3 全腔內微創法與單純置管溶栓比較 有作者報道僅行單純置管溶栓治療DVT，未進行二期操作，較單純藥物溶栓取得較好療效［5］。筆者根據大量DVT患者造影結果分析出，絕大多數DVT患者發病前均有髂靜脈嚴重狹窄［6］，如果僅行單純置管溶栓治療難以達到理想療效，且易復發，故一直將骼靜脈通暢作為手術成功的關鍵指標。本組中有75例（81.6%）行二期手術，其中有 63 例（84.0%）放置了髂靜脈支架，亦說明二期手術是必要的。二期操作是在第一次穿刺留置管的基礎上進行，并不增加患者痛苦，可確保患者遠近期療效。

3.4 全腔內微創法與以往雜交術比較 以往筆者主要采用經患側切開顯露股靜脈，再進行取栓、球囊擴張并支架置入的半開放、半介入方法，亦稱雜交術，臨床療效較好，但存在手術創傷大、出血多、恢復慢、術后深靜脈瓣膜功能不全的缺點。本文中方法全部為腔內治療，局麻即可，僅需健側穿刺一次即可，真正做到微創，手術時間短，較以往雜交手術平均減少1.5 h以上，以往雜交法不但健側要穿刺放置腔靜脈濾器，患側還需切開顯露，術畢再縫合，術后需臥床7 d左右，此新法患者無痛苦，且無大出血死亡危險，術后2 d即可下地活動，明顯減輕患者及其家屬負擔，因無切口瘢痕影響，且無取栓對靜脈瓣膜的破壞［7］，患者術后生存質量較高，文中12例軍人均全部恢復戰斗力，對于保障部隊戰斗力有重大意義。從本組資料看出，患者近期及遠期療效均滿意，具有微創、安全、高效的特點，有望成為DVT的標準術式。

3.5 全腔內微創法的缺點 該法需用血管外科醫師熟練掌握介入材料及方法，尤其如何將導絲翻山逆行進入患側髂靜脈，需要較高的手術技巧［8］，一般基層醫院較難開展，另外需二次手術，費用較高，隨著介入材料的全面國產化，費用方面有望大幅降低，此術式即可全面開展。

［1］金海將.下肢深靜脈血栓形成溶栓治療的現狀與展望［J］.外科理論與實踐，2010，15（3）：317.

［2］趙堂海，于永山，解遠峰，等.急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療［J］.中華普通外科雜志，2006，21（2）：148.

［3］趙堂海，于永山，解遠峰，等.64例軍事訓練傷導致下肢深靜脈血栓調查［J］.解放軍預防雜志，2009，27（5）：377.

［4］ Enden T，Sandvik L，Kl w NE，et al.Catheter－directed thrombolysis in acute iliofemoral deep venous thrombosis－the CaVent study：rationale and design of a multicenter，randomized，controlled，clinical trial［J］.Am Heart J，2007，154（5）：808.

［5］靖立新，鄭文菊，劉雅芹，等.下肢深靜脈血栓留置導管溶栓術的臨床研究［J］.現代醫用影像學，2009，18（1）：32.

［6］解遠峰，于永山，趙堂海，等.下肢深靜脈血栓形成介入術中造影結果分析［J］.實用醫藥雜志，2006，23（1）：51.

［7］ Sillesen H，Just S，Jorgensen M，et al.Catheter－directed thrombolysis for treatment of iliofemoral deep venous thrombosis is durable， preserves venous valve function and may prevent chromic venous insufficiency［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，30（5）：556.

［8］趙劉兵，張華東，姚子峰，等.“翻山鞘”技術在下肢深靜脈血栓形成取栓溶栓中的應用［J］.安徽醫學，2010，31（3）：227.