直接法下肢深靜脈CT造影成像研究進展

易文芳，武志峰，鄂林寧，吳　山

(1. 山西醫科大學，山西 太原　030001;2.山西醫學科學院 山西大醫院，山西 太原　030032)

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直接法下肢深靜脈CT造影成像研究進展

易文芳1，武志峰2，鄂林寧2，吳山2

(1. 山西醫科大學，山西 太原030001;2.山西醫學科學院 山西大醫院，山西 太原030032)

[摘要]下肢深靜脈CT造影成像檢查是診斷下肢深靜脈病變的重要手段之一，為疾病及時準確診治提供客觀依據。下肢靜脈CT造影成像方法眾多，本文旨在概括闡述直接法下肢深靜脈CT造影成像方法、研究現狀及進展。

[關鍵詞]下肢深靜脈； 靜脈CT造影； 體層攝影術； X線計算機

The Development of Study on Direct Deep Vein of Lower Extremity Computed Tomography Venography

YI Wenfang1，WU Zhifeng2，E Linning2，WU Shan2

(1.ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China； 2 .ShanxiAcademyofMedicalSciences,ShanxiGrantHospital,Taiyuan030032,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: Deep vein of lower extremity computed tomography venography examination is one of the important means of the diagnosis of lower extremity venous lesions because it provides timely, accurately diagnosis and objective basis for the treatment. This paper mainly summarizes the research status and development of the study on direct deep vein of lower extremity computed tomography venography method, though lower extremity venous computed tomography venography has a variety of methods.

[KEYWORD] deep veins of lower extremity; computed tomography venography; tomography; X-ray computed

下肢靜脈CT造影成像(computed tomography venography，CTV)是一種微創的靜脈成像檢查新技術。主要包括四種檢查方法：直接下肢靜脈CT造影法、間接下肢靜脈CT造影法、雙向下肢靜脈CT造影法、肺動脈聯合下肢深靜脈造影檢查，而直接下肢靜脈CT造影法又分為單側肢體造影法和雙側肢體造影法。直接法下肢CTV作為一種新的檢查方法，目前國外相關文獻報道并不多見，國內研究報道僅在部分地區的少數大中型醫院初步開展，技術尚未純熟，現將目前國內外關于直接下肢CTV成像方法研究綜述如下。

1對比劑注射前準備

1.1建立給藥通道

直接法下肢CTV均經足背靜脈建立給藥通道，單側肢體造影法經一側足背靜脈注射對比劑，實現單側下肢深靜脈顯像[1]。因下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)主要來源于小腿肌間靜脈[2]，且常為雙側多發，為滿足臨床診治需要，目前多采用雙側肢體造影法，通過雙側足背靜脈，利用“Y”形接合器同時向兩側注射對比劑[3,4]，一次掃描獲取完整雙下肢影像數據，有助于對比診斷，提高診斷準確性。但“Y”形接合器無法精準控制雙側給藥速率，最新研究報道[5]通過高壓注射器雙筒雙流模式來實現雙側給藥流速、壓力完全一致。

1.2表淺靜脈綁扎方法

為防止大量對比劑經下肢淺靜脈(大隱靜脈、小隱靜脈)回流致深靜脈管腔內對比劑濃度減低，影響成像效果，直接法下肢CTV檢查前需常規綁扎表淺靜脈，包括適度踝部、膝部上方綁扎下肢淺靜脈[6-8]，絕大多數采用止血帶于足踝部綁扎，亦有文獻報道[9]在踝關節上、膝關節上及大腿根部分別捆扎，其綁扎壓力為觸摸不到足背動脈搏或搏動減弱為宜。傅菲等[1]將下肢表淺靜脈結扎法分為兩類：表淺靜脈全程結扎法和半程結扎法，前者綁扎淺靜脈至檢查完畢再解除，后者在檢查過程中提前解除(該研究中指注藥100 mL后松開止血帶)，再將剩余對比劑持續注入，結果表明采用半程結扎淺靜脈的直接法下肢CTV顯示下肢深靜脈范圍更大，管腔內對比劑濃度更高，圖像質量更優。

2關于使用對比劑濃度及注射速率

由于重力作用等原因，下肢靜脈血回流緩慢，因此對比劑濃度及其注射速率將對下肢深靜脈成像質量造成直接影響。下肢CTV檢查時，大量對比劑滯留于管腔內，若濃度過高，將會產生條狀偽影，影響DVT診斷的準確性。查閱大量國內外文獻，下肢CTV檢查時，均采用經生理鹽水稀釋后的對比劑進行CT造影，不僅大大減少對比劑用量，降低了對比劑過敏的風險[10]，同時也降低了對肝、腎功能及血管內皮組織的損傷。但對比劑與生理鹽水稀釋比例差異性較大，Katsutoshi等[11]認為使用15 mL非離子型碘對比劑(碘帕醇300 mlI/mL)并用135 mL生理鹽水稀釋后行CTV，可獲得最佳的下肢靜脈3D圖像。Ertugrul Mavi等[12]實驗研究則選用對比劑碘美普爾350 mlI/mL，并以生理鹽水按1∶3稀釋。姜嵐等[13]研究則采用優維顯(Iopromide, 370 mgI/mL)，并以生理鹽水按1∶9進行稀釋。

注射速率，直接關系下肢深靜脈管腔充盈程度，流速快，則下肢靜脈內含對比劑血回流量大，靜脈管腔充盈越好；反之流速慢，管腔充盈欠佳，影響診斷。然而流速并非越大越好，若流速過大，容易致使下肢DVT脫落，導致肺栓塞甚至危及患者生命。國內陳群林等[7]研究表明適當增加注射流速可減少血流相關性偽影，并指出在直接法下肢CTV檢查時可行方案：對比劑濃度15%，給藥速率為2.5 mL/s。國內黃美萍等[4]研究報道推薦采用造影劑濃度為15%，注射速率為1.2～1.5 mL/s。Ertugrul Mavi等[12]實驗研究單側肢體注射速率為1.5 mL/s。

3關于掃描方向及掃描延遲時間

下肢CTV掃描方向多采用順血流方向進行掃描，掃描范圍為橫膈水至足尖，為避免對比劑混合不均，可選擇局部二次掃描。下肢CTV檢查時，含對比劑靜脈血回流至大靜脈匯合處，常常被不含對比劑的靜脈血稀釋，致該處管腔內血液密度混合不均勻，造成血栓形成的假象，這種現象稱之為對比劑“邊流現象”[14]。良好的下肢深靜脈成像技術必須滿足以下兩個條件：a) 在一次掃描過程中能盡可能大范圍的使下肢深靜脈顯影；b) 顯影范圍內的下肢深靜脈管腔中，需有較高濃度且混合均勻的對比劑充盈[12]。延遲掃描時間較短，下肢深靜脈管腔內對比劑濃度較高，混合不均，易出現假陽性；延遲時間較長時，對比劑混合均勻，假陽性減少，但靜脈管腔內對比劑濃度減低，假陰性增加[15]。對于延遲掃描時間的設定，文獻報道范圍相差較大，根據經驗法而定，多位于15～75 s之間[16,17]，黃美萍等[4]等研究推薦延遲時間為25 s。陳群林等[7]研究報道選定50 s為延遲時間。也可采用自動觸發的掃描方式，李天然等[16]，錢根年等[18]報道在研究中使用Smart prep智能對比劑追蹤技術，通過設置感興趣區，設定掃描觸發閾值，可獲得較好的下肢靜脈血管圖像。

4關于后處理技術

下肢CTV掃描完成后，數據通常會傳輸至專用的工作站進行后處理，多采用容積再現(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重建(curve-planner reformation，CPR)來獲取后處理圖像，實現下肢深靜脈二維、三維圖像重建。由于直接法下肢CTV僅顯示下肢深靜脈，同名動脈不顯影，VR技術能夠準確反映充盈對比劑的下肢深靜脈的復雜解剖結構關系，是真正的血管三維實時重建技術[19]。MPR可從多個角度觀察下肢深靜脈血管走形、側枝循環、管腔內病變及病變周圍組織結構情況，因此MPR應用價值最大[20]。MIP則可以直接顯示管腔充盈缺損區及鈣化斑塊。CPR顯示技術可以將下肢深靜脈不同平面結構利用手工繪畫的方法顯示在同一層面上[16]，直觀顯示單一下肢深靜脈病變情況。近年來隨著高端多排螺旋CT掃描設備不斷問世，其后處理軟件功能也在不斷完善。能譜CT單能成像GSI金屬偽影去除技術可減輕或消除偽影干擾[21]，提高了骨折固定術后血管病變檢出率。雙源CT雙能量掃描，一次掃描獲得高、低兩組能量數據，經獨特的雙能量去骨(dual-energy bone removal，DEBR)軟件通過區分致密物質，如碘對比劑、骨骼等，在不同X射線能量下差異化衰減[22,23]，達到骨骼與血管精確分離，實現精確自動去骨處理，且具有優化血管顯示的功能[24,25]，單獨顯示血管樹，除卻骨骼成分干擾的目的。

5診斷價值

下肢CTV圖像顯示效果佳，可以用于評估下肢靜脈系統病變[26]，例如診斷下肢靜脈阻塞性疾病(如血栓、腫瘤壓迫、侵蝕或外傷致局部靜脈阻塞)、下肢靜脈曲張，并直觀評價下肢靜脈病變的整體范圍、病變部位及病變周圍組織受累情況等，為臨床外科手術提供詳細的解剖參照結構。直接法下肢CTV深靜脈顯影效果佳，并以其安全、準確、低對比劑用量等優點成為診斷DVT的首選檢查方法[4]。

綜上所述，直接法下肢CTV對下肢深靜脈成像具有操作簡便、安全微創、低對比劑用量等優點，實現同時大范圍、整體顯示下肢深靜脈，提高下肢靜脈性病變診斷準確性，分析其成因及評估病變周圍結構情況(包括骨骼、肌肉及皮膚等)，為病變及時、準確的診治提供可靠的客觀依據。然而，直接法下肢CTV作為一種新的檢查技術，迄今尚無公認的掃描方案，具體掃描方法仍處于探索研究階段。目前國內外關于直接法下肢CTV研究熱點主要集中在如何把握對比劑稀釋濃度及延遲掃描時間，來獲取最佳的掃描圖像。同時，先進的CT掃描設備及后處理技術也為下肢深靜脈良好顯影提供技術保障。

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本文編輯：王知平·護理醫學·

[中圖分類號]R816.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-0126(2015)01-0060-03

[作者簡介]易文芳，女，山西醫科大學研究生在讀