角膜基質內注射伏立康唑治療真菌性角膜炎療效觀察

江蘇省南通市第一人民醫院（226000）蔡騏 曹亮 宋愈

近年來隨著抗菌素和糖皮質激素的廣泛使用，繼發性真菌感染引起的真菌性角膜炎發病率不斷提高[1]。新一代的三唑類抗真菌藥物伏立康唑代謝穩定、抗菌譜廣，其體外抗菌活性是氟康唑的50～100倍，其安全性、有效性以及角膜內滲透性較傳統抗真菌藥物有了明顯改善。本研究對部分常規抗真菌藥物治療無效的真菌性角膜炎患者采用角膜基質內注射伏立康唑的治療，評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2014年2月我科就診診斷為真菌性角膜炎患者10例（10眼），男性6例（6眼），女性4例（4眼），年齡（46.3±12.5）歲，病程（10.8±4.2）天，其中5例有明確植物性眼外傷史，1例魚鉤劃傷史，4例病因不明。所有病例均符合真菌性角膜炎診斷標準，角膜潰瘍刮片顯微鏡檢已經真菌培養陽性者可確診。所有病例經局部常規抗真菌滴眼液（5%那他霉素和0.25%兩性霉素交替點眼）輔以伊曲康唑口服兩周無明顯效果，潰瘍無愈合傾向，但尚未出現角膜穿孔。

1.2 方法 征求患者同意并簽署知情同意書。術前詳細檢查排除手術禁忌，詳細記錄角膜潰瘍位置、大小、深度以及前房積膿情況；后行角膜潰瘍清創術并局灶性基質內注射伏立康唑治療。注射用伏立康唑凍干粉（200mg/支）使用林格氏液400mL稀釋至0.5mg/mL（50μg/0.1mL），充分搖勻后使用1mL注射器抽取0.1mL備用。

注射方法：常規消毒輔無菌洞巾后采用球周局部浸潤麻醉并顯微鏡下清創，清除角膜潰瘍壞組織及隆起的苔被組織，修正潰瘍邊緣。將準備好的含有伏立康唑的1mL注射器與30G針頭連接，取健康部位角膜緣斜向刺入角膜基質層內，保持針尖斜面向上，深達1/2角膜厚度。注射位置及深度根據潰瘍病灶大小、深度、浸潤程度選擇：如潰瘍灶較大、深，選擇潰瘍灶周邊位置進針多點注射；如潰瘍灶較小、較淺，選擇潰瘍灶中央位置進針單點注射。注射完畢后針尖在角膜基質內保留10s保證藥物在基質內充分彌散，退出針頭后輕壓針孔片刻防止藥液外滲。

注射完畢后繼續局部使用5%那他霉素和0.25%兩性霉素交替點眼以及口服伊曲康唑，并根據前房情況對癥治療。密切觀察角膜潰瘍、前房反應以及晶狀體情況，必要時一周后重復基質內注射。

2 結果

全部10例患者中7例基質內注射伏立康唑1周內病灶呈明顯縮小趨勢，在輔以原有的局部以及口服抗真菌藥物治療1月后病灶痊愈；3例患者注射1周內病情仍繼續進展，經評估于1周后行2次基質內注射，2例患者在輔以上述方案抗真菌治療后1月內潰瘍痊愈，1例患者出現角膜穿孔行角膜移植術，移植后未出現再發感染及排斥反應。所有患者隨訪6月，均未出現真菌感染復發，未發現角膜內皮損傷、繼發性青光眼等不良事件。

3 討論

真菌性角膜炎屬于深部真菌病，在我國以農村患者較為多見。近年來發病率呈上升趨勢。真菌性角膜炎在早期發生時，可以使用局部以及全身性抗真菌藥物聯合治療，但伴隨菌絲的生長以及向角膜深部的浸潤，可出現潰瘍持續進展加深、角膜穿孔甚至眼內炎，此時局部以及全身性抗真菌藥物臨床療效不佳。角膜移植術手術效果較為確切，但由于術后真菌再感染、移植排斥反應等發生率明顯高于細菌性角膜炎，且國內角膜材料的匱乏和經濟條件制約，該手術難以廣泛開展。伏立康唑是新一代的三唑類抗真菌藥物，代謝穩定、抗菌譜廣泛，體外抗菌活性更強，安全性、有效性以及角膜內滲透性較傳統抗真菌藥物有明顯改善。研究中，在注射之前常規進行角膜清創，去除角膜潰瘍周圍的壞死組織及菌絲苔被，有利于角膜上皮的生長修復；同時清創后的角膜更加容易辨識潰瘍深度以及藥物基質內擴散情況，使得基質內注射給藥更加精確。從研究結果來看，角膜基質內注射伏立康唑治療真菌性角膜炎安全、有效，且方便、經濟。