慢性病管理問題的定性訪談

北京市昌平區北七家社區衛生服務中心（110000）樊立蕓

慢性病已經成為影響居民健康的重要問題。社區慢性病管理是控制慢性病發展的重要措施。隨著城市化進程不斷推進，城市邊緣不斷向外圍擴展，形成了城鄉結合地帶。城鄉結合部是城市發展過程中的產物，其快速轉型階段中的特點和問題帶來了許多嚴峻考驗。

研究城鄉結合部社區慢性病管理的現狀及其問題的意義在于：首先，城鄉結合部社區具有前述特點，不同于普通社區，為研究為探索適合城鄉結合部特點的社區慢性病管理的有效機制和管理模式進行了有益的嘗試；第二，城鄉結合部面臨的問題是城市化和快速轉型帶來的問題，對未來農村社區城市化進程中的社區慢性病管理具有較強的借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象 分別對北京市某城鄉結合社區衛生服務中心管理者2人、醫務工作者5人，共計7人進行了個人深入訪談。

1.2 訪談方法 于2014年6月1日至6月30日，分別在被訪者單位獨立辦公室內進行訪談。由一名經驗豐富、主要從事社區衛生服務管理的課題負責人進行訪談工作。首先向被訪者介紹訪談的目的及意義；以及訪談材料的用途和隱私保密原則，經被訪者同意后，使用錄音筆錄音；并進行正式訪談。

1.3 訪談對象的選取標準 ①被調查城鄉結合社區衛生服務中心管理者或慢性病管理工作相關參與者；②在管理崗位或慢性病管理相關工作中超過2年；③具有較強的分析思考能力，能夠對于本次課題的研究目標和內容給予有價值的意見和建議。

1.4 訪談內容 ①該城鄉結合社區的基本情況和特點；②該社區慢性病管理的基本情況和特點；③該城鄉結合社區慢性病管理的問題；④對解決城鄉結合社區慢性病管理問題的思考和建議。

1.5 質量控制 ①按照訪談對象標準選擇訪談對象；②一對一訪談，保證訪談環境的獨立、安靜、不受打擾；③訪談過程中進行全程錄音；④保證訪談時間控制在30～45分鐘之間；⑤訪談內容根據錄音進行如實整理。

2 結果

2.1 城鄉結合部社區的特點 城鄉結合部不同于城市和農村，具有其自身的特點。

2.1.1 人口密度高 城鄉結合部的村民大多擁有私房并成片出租給流動人口，房租便宜，人口密集。“我們這里流動人口非常多，房租很便宜，有很多在城里工作的人在這里租房。房東很多都是當地人，家里蓋的樓房，租給外地人。”

2.1.2 經濟能力提升與文化水平不相一致。城鄉結合部居民的收入水平較過去有明顯提升，經濟能力向城市人群靠近，但文化水平提升速度有限，思想理念、知識水平相對落后，從而缺乏足夠的預防保健知識。“很多農民有錢了，可是理念跟不上”；“有的人有錢了不知道該怎么花，買車、買房，可是對健康平常不怎么關心”。

2.1.3 城鄉結合部地區的流動人口大部分是收入水平相對較低的人群。“這里居住的流動人口有一部分可能確實收入比較低，因為這里房租比城里便宜，再加上現在人比較多，做小生意的也比較多。”“收入高的很多都在城里住了，這里畢竟沒有城里設施好，離工作的地方可能還遠，上班人多很擠。”

2.1.4 城鄉結合部地區存在行政管理松散的特點，私人醫療機構大量存在。“我們這里有一些小診所，本地人去的少，也有過去買藥什么的，不過有很多做小買賣的人都會過去。”

2.2 城鄉結合部社區慢性病管理的特點

2.2.1 城鄉結合社區人口密度大，流動人口數量多，社區衛生服務中心工作人力資源相對有限，在慢性病管理工作中受到人力資源的制約。“我們中心就這些人，需要管的工作很多。這幾年公共衛生服務越來越多，但是畢竟是醫生，還要看病。人多，看病的人就多，看病有時候都很忙了，再加上各種公共衛生的工作，人手就顯得少了。”“慢病管理是眾多工作中的一項，有時候總會有優先工作或臨時性的工作。有些是不做不成的，慢病管理也是不做不成的，但是人就這么多。做的效果可能就沒那么好。”

2.2.2 收入提高的同時，居民保健理念有待提高，慢性病危險因素快速增加。“很多人富裕了，大吃大喝，從健康的角度看，就是高糖、高鹽、高脂飲食。體檢腰圍、體重都超標。”“體力勞動少了，靜態時間增加了，走路少了，開車的多了。”

2.2.3 城鎮化速度的加快以及大型醫院的設立，使得戶籍人口中慢性病患者在社區就診的比例下降，管理難度加大。“交通發達，生活條件也提高了，很多人平常不注意，一旦生病，也都比較嚴重了，很多直接去城里的大醫院看病。看病以后可能也不來社區，所以隨訪什么的難度就比較大。”、“有些患者需要長期吃藥的，來我們這里取藥，這樣的患者好一些，我們管理起來就相對容易。有些戶籍居民房產多一些，不在這邊住，慢病管理難度也就增大了。”

2.2.4 經濟發展水平與健康認知水平的發展速度不一致，導致慢性病管理和健康教育的難度增加。“雖說健康意識確實提高了，看現在健身設施人總是很多，而且跳廣場舞的、鍛煉的老人也很多。但是總體來說健康意識還是不夠，對慢性病的預防缺乏認識，雖然我們也進行很多次健康宣講，來聽的人也挺多，但是畢竟只占社區中的一小部分，而且可能每次都是那些人來聽，不來的總不來。”“有些老年人對自己的健康很在意，經常來測血壓、測血糖，可是有些老年人即使患了病，不規律服藥，血壓控制不住。你讓他來測血壓，他說現在挺好的，頭也不暈，沒啥事兒。”

2.2.5 空巢老人由于行動不便，感到就醫困難。由于子女不與老人同住或工作較忙，空巢老人尤其是行動不便的空巢老人慢性病管理對社區醫務工作者的要求相對更高。在人力資源緊張的情況下，開展上門服務的難度較大。

3 討論

3.1 城鄉結合地區居民異質性較大 城鄉結合地區位于城市和鄉村之間，以城市和鄉村土地的利用方式相混合為典型特征，人口和社會特征具有城鄉過渡性質，并且城鄉結合地區存在著相對較多的流動人口和隨著城市發展而改變收入來源的居民[1]。居民收入來源的改變和收入差距導致城鄉結合地區社區居民的異質性，對社區慢性病管理和服務提出了多樣化的要求。一方面，收入提高、保健意識增強的社區居民需要社區醫療衛生機構提供更好的醫療保健服務，另一方面，保健意識淡薄的居民需要社區慢性病管理工作者開展更多、更深入的工作，以減少其慢性病的相關危險因素，提高慢性病患病后的治療和控制情況。

劉字婧，趙亞利，楊琚等人的研究也表明，社區醫療服務的分類還有待進一步研究[2]。方紅， 黃俊，蘇華林[3]等人雖然針對新形勢下城鄉結合部慢性病管理可持續發展模式進行了探討，但是，并未對城鄉結合社區的特點及其相應問題進行深入的分析。因此，針對城鄉結合地區不同人群的慢病管理服務同樣需要進一步分類和細化，例如戶籍居民、以個體商販、建筑業工人為主的流動人口、有固定工作的非戶籍人口、行動不便的空巢老人等不同人群的管理進行分類和細化，進而針對不同人群特點提供富有針對性和效果的慢病管理服務。

3.2 城鄉結合地區居民保健意識與收入水平的發展速度不一致 張逸等人對閔行區社區居民的調查顯示，居民的健康需求已醫療服務為主，預防服務和保健意識并未深入人心。收入發展水平的迅速提高，導致生活方式的轉變，這與城市居民相類似。但是與之不同的是，城市居民的生活水平和生活方式的轉變歷經相對較長的階段，其受教育程度、保健意識等相應得到提高；而城鄉結合地區居民的生活水平和生活方式由于拆遷、征地補償等可能在短時期內發生較大變化，但是其知識的增長和積累、保健意識的提高卻不能在短時間內與之相應提高。這種發展速度的不一致導致城鄉結合地區居民往往缺少有利于健康的選擇，慢性病相關危險因素迅速提高。因此，針對城鄉結合地區居民的實際特點和可能遇到的健康選擇，應設計有針對性的宣傳材料，對居民的健康生活進行指導。