有限切開復位內固定術治療Ⅱ型Pilon骨折臨床觀察

賴以毅

（廣東省廣州市荔灣區骨傷科醫院，廣東 廣州 510140）

Pilon骨折是累及負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折，占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。干骺端存在不同程度的壓縮及粉碎性骨折，高度不穩定及關節軟骨的原發性損傷是Pilon骨折的特征。損傷引起的脛骨遠端累及關節面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織挫傷，治療難度較大，致殘率較高[2]。Ⅱ型Pilon骨折（Rubedi-AllgobwerⅡ型）為累及關節面并有移位，但無粉碎的劈裂骨折。2008年9月至2012年2月，我們用有限切開內固定術治療Ⅱ型Pilon骨折效果較好，總結如下。

1 臨床資料

共37例，均為2008年9月至2012年2月我院診治患者。男25例，女12例；年齡18～56歲，平均32歲；均為閉合性骨折，左側22例，右側15例；均有高能量致傷史，車禍傷20例，高處墜落傷11例，重物砸傷6例；術前準備時間3～10天，平均5天。

診斷標準：外傷后踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發生作用。結合X線片或CT檢查診斷。

2 治療方法

硬膜外阻滯或腰硬聯合麻醉后，選擇小腿前內側切口，距骨折線約6～12cm，使切口在關節上6～8cm，盡量不做皮下分離，鈍性剝離骨膜，暴露骨折端及關節面。清除關節面積血，采用間接復位法整復骨折斷端，重點復位內踝、前外側骨塊和后唇骨塊，復位時盡量少剝離軟組織。對于復位后關節面缺損的骨折，伴有松質骨明顯壓縮，不能維持脛骨遠端的基本解剖結構者，根據三維CT情況，用骨鑿插入移位關節面上方，同松質骨一起向下撬拔復位，以自體骨或同種異體骨條植骨。以維持脛骨長度，盡量達到解剖復位，恢復踝穴解剖關系[3]。選用脛骨遠端鎖定鋼板固定。術中C型臂透視，要求對位對線良好、關節面平整、螺釘不可進入關節腔。生理鹽水沖洗關節腔，逐層關閉切口。術后患肢抬高制動，3～4天后開始自主活動踝關節，不負重行走，具體負重時間根據隨訪X線片情況決定。

3 療效標準

根據Mazur（1979）踝關節評價分級系統，對疼痛、功能、行走距離、活動情況及活動范圍等進行評價。優（＞92分），良（87～92分），可（65～86分），差（65分）。

4 治療結果

平均隨訪（20±3）個月。術后無切口血腫、感染、內固定失效或延遲愈合。住院時間平均（16.1±4.5）天，臨床愈合時間平均（88.1±9.2）天。優28例，良7例，可2例，優良率94.6%。

5 討 論

Pilon骨折最長發生于高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力及絆倒前摔等形成的低能量旋轉剪切力。損傷時足跖屈位，應力集中于后方，造成后方大塊骨折或粉碎。足中立位，垂直軸向暴力引起整個關節面中心性壓縮或產生前后較大骨塊的Y形骨折。足背屈位，應力集中于前方，形成脛骨前緣較大的骨折塊。Ⅱ型骨折關節面雖有移位，但并未粉碎和壓縮。了解損傷機制有助于術中正確復位，減少不必要的副損傷。

常規拍攝踝關節正側位、踝穴位及顯示脛骨前內側和后外側的外旋45°位X片，區分骨折類型，CT檢查能很好顯示骨折形態，骨折塊數量及移位成都，三位重建對判斷骨折類型更有幫助。

由于Ⅱ型骨折關節面雖有移位，但并未粉碎和壓縮，所以手術以有限切開復位內固定為主，如復位后關節面有明顯骨缺損，仍需植骨。文獻報道，在第1 次手術時較少植骨，大多數是在骨折延遲愈合或不愈合時才植骨，明顯延長了骨折的愈合時間[4]。術中盡量不顯露骨折斷端，采用閉合復位技術，術中透視下應用鋼板固定，螺釘不可進入關節腔。術后早期無痛情況下進行踝關節主動功能鍛煉，鼓勵下地無負重活動，增加患者康復信心。

[1] Hahn MP，Thies JW.Pilon tibiale fractures[J].Chirurg，2004，75（2）：211-230.

[2] 馮江學，楊淵，陳海濤，等.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的外科治療[J].廣西醫學，2007，29（10）：1517-1518.

[3] 王澍寰.臨床骨科學[M].上海：上海科學技術出版社，2005：1117.

[4] Pugh KJ，Wolinsky PR，McAndrew MP，et al.Tibial pilon fractures：acomparison of treatment methods[J].J Trauma，1999，47：937-941.