重癥中暑多器官功能衰竭伴二次昏迷治療成功1例病例報道

重癥中暑多器官功能衰竭伴二次昏迷治療成功1例病例報道

周軍, 馮憲真, 張俊杰, 徐仲卿

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院 急診科, 上海, 200336)

關鍵詞:重癥中暑; 多器官功能衰竭; 昏迷

1臨床資料

患者，男，43歲，入院前半天在高溫環境下作業時出現頭暈不適、惡心嘔吐，隨即出現呼之不應，遂送入本院急診并收入EICU, 入院查體: T 39.1度，P 112次/min, R 28次/min, Bp 106/60 mmhg, 昏迷，皮膚干燥，雙側瞳孔大小約3 mm, 對光反應遲鈍，雙側呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率112次/min, 律齊，四肢肌張力略高，病理征未引出。血常規: WBC為20.7×109/L, N 76%, Plt 120×109/L, 后血小板進行性下降，最低為26×109/L。電解質：血鉀2.7 mmol/L, 鈉139 mmol/L，氯106 mmol/L; 肝功能: ALT 21 U/L, AST 46 U/L, TB 9 μmol/L, DB 3 μmol/L, 后呈進行性上升，最高TB 159 μmol/L, DB 92.8 μmol/L,ALT 1 832 U/L, AST 1 723 U/L, 血AMY 461 U/L, 腎功能: BUN 7.9 mmol/L, Cr 107 nmol/L; 心肌酶譜: CK 1 568 U/L, LDH 3 772 U/L, CK-MB 13.8 ng/mL; 血氣分析: pH 7.38，p(CO2) 4.13 kPa, p(O2) 10.2 kPa, HCO3-22 mmol/L, PT 35 s, APTT 50.5 s。否認既往慢性疾病史，入院診斷為：重癥中暑熱射病，多器官功能衰竭，電解質代謝紊亂。治療措施：給予冰袋、降溫毯等物理降溫，納洛酮、醒腦靜催醒，甘露醇脫水減輕腦水腫，泮托拉唑預防應激性潰瘍，輸注血漿及血小板預防和糾正DIC, 抗生素預防感染、血必凈血液凈化清除炎癥介質，糾正水、電解質代謝平衡，護肝抑酶、保護心肌等全身多臟器綜合治療及大量能量補液營養支持等。患者于入院后第4天，意識開始恢復，能簡單對答，但第6天再次出現昏迷，予以保肝藥物及血必凈等清除炎癥介質的藥物加量使用，第7天患者肝功能及凝血功能等開始好轉，至第8天患者再次意識恢復，可對答，第16天肝功能正常，第35天患者出院，出院時，神志清，氣平，對答正常，四肢活動稍無力。

2討論

熱射病是中暑最嚴重的一種類型，其特點為起病急，危險性大，對機體有廣泛的損傷作用，可累及全身多器官系統，其病死率相當高。本例患者成功救治，個人認為以下幾點是關鍵: ① 第一時間給予患者降溫毯以及冰袋放置頸部、腋下及腹股溝大動脈處等措施迅速降低體溫，從而減少組織耗氧量，降低對臟器的損傷; ② 大量補液糾正水、電解質酸堿平衡，從而及時有效恢復循環血供，可防止多器官功能障礙的發生及進一步惡化，降低病死率; ③ 及時全面對全身多臟器功能綜合治療是必不可少的。患者在病程中，出現昏迷好轉后再次昏迷，首次昏迷考慮是因為中暑高熱對中樞神經系統能引起大腦及脊髓細胞的快速死亡，繼發出現顱內壓增高和昏迷，入院后及時給予甘露醇脫水后，昏迷好轉，后因出現肝衰竭等多臟器功能衰竭，致患者再次昏迷，經對全身多臟器綜合治療后，患者意識恢復; ④ 凝血功能紊亂的及時糾正，防止DIC也是成功治療重癥中暑的關鍵，凝血功能紊亂后，出現的微小血栓，阻塞了各重要器官的微循環血供，導致臟器進行缺血，因而誘發做器官功能損傷; ⑤ 近年來，很多研究表明內毒素血癥和全身炎癥性反應均可能是重癥中暑的發病機制之一，所以給予患者抗生素使用預防感染，抗炎癥介質藥物血必凈的應用來血液凈化清除炎癥介質，也是治療中不可或缺的。

綜訴

通信作者:徐仲卿, E-mail: zhongqing_xu@hotmail.com

收稿日期:2015-02-13

中圖分類號:R 135.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-199-01

DOI:10.7619/jcmp.201515070