支架植入術后使用替羅非班致血小板重度減少1例報告

李曉燁 蔡映云 呂遷洲

（1. 復旦大學附屬中山醫院藥劑科 上海 200032；2. 復旦大學附屬中山醫院老年病科 上海 200032）

經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治療是目前冠心病治療的重要手段，而術后抗凝治療能減少支架內血栓的形成，如經靜脈給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療可降低手術相關栓塞并發癥的發生率[1]。但是，替羅非班也可能引起血小板重度減少[2]。本文報告1例替羅非班引起血小板重度減少（血小板計數＜25×109/L）患者的情況。

1 病史摘要

某患者，女性，80歲，2個月前因胸悶、胸痛接受PCI治療：因左前降支近端開口處狹窄99%并伴有血栓形成、左回旋支近端開口處狹窄90%，故先于前降支植入藥物洗脫支架2枚。患者術后的血小板計數［（190 ~232）×109/L］在正常范圍內，且規律口服阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d等抗凝藥物治療。此次患者為接受回旋支PCI治療而住院。

患者既往有2型糖尿病史20年、長期口服阿卡波糖控制血糖水平，但無血液病、慢性肝病和脾功能亢進史。心超檢查顯示，患者左室前壁、前間壁收縮活動減弱至消失，左室射血分數為60%。

患者此次入院后的體格檢查未見異常：體溫，36.8℃；心率，78次/min；呼吸，18次/min；血壓，136/72 mmHg；血小板計數，212×109/L。對患者施行冠狀動脈造影及支架植入術，于其左主干-左回旋支近中段病變處植入藥物洗脫支架2枚，術中給予肝素1萬IU。患者術終血壓為130/60 mmHg、心率為70次/min且無不適主訴，術后接受經靜脈滴注替羅非班9 mg/36 h治療。患者心電圖較前無明顯變化，血清心肌肌鈣蛋白T和肌酸激酶水平升高并呈動態衍變，但術后第1天血小板計數即降至9×109/L，未發現有皮膚黏膜出血點，創口穿刺處亦未見滲血和血腫。

實驗室檢查結果：

血常規：紅細胞計數為4.23×1012/L，血紅蛋白值為103 g/L，白細胞計數為5.84×109/L，中性粒細胞百分比為57.4%，血小板計數為9×109/L。

肝功能：正常。腎功能：正常。血電解質水平：K+為4.1 mmol/L，Na+為143 mmol/L，Cl-為 103 mmol/L。

血脂水平：總膽固醇為3.67 mmol/L，甘油三酯為2.16 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為0.97 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為1.72 mmol/L。

心肌損傷標志物水平：血清心肌肌鈣蛋白T為0.390 ng/ml，血清肌酸激酶同功酶MB為21 IU/L。

診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PCI術后、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病。

2 初始治療方案

①阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服；②氯吡格雷片75 mg，每日1次口服；③單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每日1次口服；④貝那普利片5 mg，每日1次口服；⑤美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次口服；⑥瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1次口服；⑦阿卡波糖片50 mg，每日3次口服；⑧替羅非班氯化鈉注射液180 ml（含替羅非班9 mg），以5 ml/h的滴速經靜脈滴注36 h。

3 藥師的分析和建議

患者的血小板計數為9×109/L，存在較高的出血風險，故需暫時停用肝素及抗血小板聚集藥物，但如此又恐支架內血栓形成。不過，考慮到患者長期使用阿司匹林和氯吡格雷治療而血小板計數未顯異常，推測其此次出現的血小板減少由肝素及替羅非班所誘導。肝素誘導的血小板減少通常表現為血小板計數持續性下降，降幅在用藥后的5 ~ 14 d內＞50%，同時伴有血栓形成[3]。替羅非班導致的血小板減少發生在用藥后的1～24 h內，且在1～6 d內即可恢復正常[4]。本例患者在經靜脈接受替羅非班治療24 h內出現了血小板重度減少，所以高度懷疑是替羅非班導致的血小板減少。

建議采取的措施為：停用替羅非班，加用①甲潑尼龍注射液40 mg溶于生理鹽水10 ml，經靜脈推注；②丙種免疫球蛋白20 g溶于生理鹽水250 ml，經靜脈滴注。

4 隨訪和結果

醫生聽取并采納了藥師的建議。4 d后，患者的血小板計數恢復至73×109/L（以后進一步恢復），皮膚黏膜未見出血點，創口穿刺處亦未見滲血和血腫。

[1] Stone GW, Moliterno DJ, Bertrand M, et al. Impact of clinical syndrome acuity on the differential response to 2 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing coronary stenting:the TARGET trial [J]. Circulation, 2002, 105(20): 2347-2354.[2] Huxtable LM, Tafreshi MJ, Rakkar AN. Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists [J]. Am J Cardiol, 2006, 97(3): 426-429.

[3] Warkenfin TE, Greinacher A, Koster A, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) [J]. Chest, 2008, 133(6 Suppl):340S-380S.

[4] Bougie DW, Wilker PR, Wuitschick ED, et al. Acute thrombocytopenia after treatment with tirofiban or eptifibatide is associated with antibodies specific for ligand-occupied GP IIb/IIIa [J]. Blood, 2002, 100(6): 2071-2076.