社區居家護理面臨的挑戰與對策*

朱雅萍

（上海市靜安區南京西路街道社區衛生服務中心 上海 200041）

《中國老齡事業發展報告（2013）》指出，截至2013年年底，我國老年人口數量將達到2億[1]。中國老齡事業發展統計公報報道，我國在2010年底有3 300萬失能老人，預計到2015年將有4 000萬失能老人。隨著快速增長的老齡人口，罹患老年病的人口數量也迅速增加，老年人慢性病的發病率據高不下，而老年人又往往是多病并存，甚至因病和老化而導致失智失能，使其對居家護理提出了嚴峻的挑戰。本文將從居家護理的需求，目前面臨的困境進行闡述并提出相應的思考與對策。

1 居家護理需求極速增加，對社區護理提出挑戰

1.1 人口學的變化，導致居家護理需求增加

隨著社會經濟的快速發展，社會老齡化導致高齡老人、失能老人及患有多種疾病的老人急劇增多，需要照護的人口也相應增加，而目前能夠提供的機構養老床位相對有限。依據2011年國務院發布的社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）[2]，上海市提出了9073的養老方針。即90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照料養老，7%的老年人通過購買社區照顧服務養老，3%的老年人入住養老服務機構集中養老。建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐，著眼于老年人實際需求的養老方式。因此，也意味著有90%以上的老人將選擇在社區和家庭養老，他們需要社區醫療機構提供專業化的居家護理服務。張勘在失能老人長期照料的現狀分析和政策建議一文中提到，失能老年人若長期得不到照料及護理，是老年人及其家庭的不幸，當這一不幸成為群眾性現象時，則成為了一個社會性問題[3]。

1.2 醫療模式的改變，使社區家庭康復護理需求增加

醫療資源的緊缺，床位使用率與周轉率的加快，使患者住院時間越來越短，患者的院外治療需求量勢必有所增加。患者除疾病急性期在醫院度過以外，康復、愈合、緩解期都會回歸社區和家庭，而患者的家庭照顧者缺乏專業知識，勢必尋求專業化的社區居家護理。

1.3 家庭結構的變化，降低了家庭照顧能力

家庭的日趨小型化、核心化，“4-2-1”的家庭結構及“空巢”家庭的大量出現，使得家庭的照顧能力日益下降。相關調查顯示，日益小型化的家庭結構導致家中沒有足夠的人專門對老年人進行長期護理，致使護理效果不佳，需要專業人員提供護理服務[4]。

1.4 生活照料服務，需要專業化護理指導

目前需要提供居家護理的家庭和老人，除了需要針對疾病康復提供專業化的技術性護理服務以外，更多的還需提供生活照料的專業性指導，以避免因照料不當而導致并發癥的發生。

2 居家護理面臨問題

2.1 服務項目較少，服務水平較低，無法滿足當前需求

目前居家護理能提供的服務主要是專業操作技術類項目，如注射、導尿、一般換藥等基礎護理內容，而對健康教育與指導，康復保健、心理護理、臨床關懷、照顧者指導等社會支持性項目開展不足，家庭護理綜合保健服務功能也未得到充分發揮。

2.2 居家護理服務人員緊缺，無法開展更多項目

我國目前的居家護理主要由社區護士擔任，隨著社區綜合服務項目的增加，社區護士參與的工作內容越來越多。社區居家護理的工作場所更多的是在老年患者的家庭中，目前愿意從事社區居家護理工作的護理人員相對較少，與需求的增加不相匹配。而護士的流動性較高則進一步加重了人力資源匱乏的現狀，使居家護理項目無法展開。

2.3 護理人員服務能力不夠，提供的服務針對性不強

《社區護理管理的指導意見》中明確規定，獨立從事家庭訪視或居家護理工作的護士，應具備在醫療機構從事臨床護理工作5年以上的工作經歷。要求護理人員不但要具備專業的理論知識和技能，還要掌握人文、心理、營養、教育等學科知識以及較好的人際交往能力。但目前還沒有針對社區護士進行相關全科與社區護理的專業培訓，臨床護士缺乏操作技術，同時更缺乏教育與溝通能力，從而影響了患者對醫療機構的信任度，進而影響其選擇社區居家護理[5]。

2.4 居家護理行業標準不全，法律法規不健全

高靜等[6]提到居家養老護理服務項目的擬定，服務質量、收費標準、從業人員標準等未得到制度法規的保障，社區護士在開展居家護理的過程中存在的風險無法得到控制，而居家養老患者存在較多問題時，更無法得到及時的相關支持。此外，團隊式服務尚未健全，護理安全問題有待解決。

2.5 缺乏資金支持，機構與專業人員服務積極性不高

社區居家護理缺乏資金支持，萬霞等[7]提到我國缺乏老年護理保障制度，導致家庭護理一旦涉及收費問題，很可能被拒之門外，出現“高需求，低利用”的現狀。而目前居家護理進入醫療保障的也只有技術性醫療操作服務、針對照顧者指導、健康教育、臨終關懷、心理護理等的項目都沒有收費標準和類目，甚至在醫療保險中還出現了同樣進行上門服務，建立家庭病床與沒有建立家庭病床的患者采取不一致收費標準的情況。目前社區護理工作尚未形成統一、合理的績效考核管理方法，影響了護士工作積極性，同時由于居家護理收費低、人力成本高，同樣影響了機構管理者的積極性。

3 思考與對策

3.1 建立合理規章制度，完善各項操作規程

建立健全社區居家護理相關制度和操作規程，確保護理安全，建立相關法規，確保護理人員與患者的利益和風險控制，確立行業規范。建立統一標準，使居家護理具有可操作性。萬霞等[7]認為應著力解決幾個問題：一是加緊老年家庭護理評估體系的研究；二是規范行業標準；三是加速老年家庭護理模式的研究。

3.2 護理人員需要轉變觀念，提高護理質量

居家護理質量直接關系到服務對象對社區護士的信任和支持程度，是確保患者選擇居家護理的首要因素，優質的護理服務才能體現家庭護理的優越性[8]。護理人員以及社區管理者要轉變護理理念，認識到護理質量的提高不僅僅是操作技能的提高，更多的是需要通過培訓提高社區護士的綜合素質和實踐能力，提高人際交往的能力，才能更好地提供護理服務。

3.3 加大培養人才力度，拓展居家服務能力

黃紅等[9]在上海市老年護理體系建設策略中提出，老年護理專業人才培養是當前的一項重要工作。通過分層培養社區居家護理人才，提高服務能力，將居家護理服務逐漸擴展到老年人及其家庭的健康領域，創新創設老年護理教育的課程設置。朱雅萍等[10]認為體驗式教學對老年護理人才培訓有較好的效果。加快學科建設，培養社區居家專科護士，擴大護士的自主處置權，才能變被動服務為主動服務。

3.4 完善績效考核方法，提高護理人員積極性

研究制定完善的績效考核方法，依據目前的醫療保險收費標準，建議護理人員的考核應從單純的依據費用計算轉變為以工作頻次進行考核，這樣更能體現多勞多得的價值。對于健康教育、臨終關懷、心理護理等服務應有明確的按時間計算收費的方式。護理人員的經濟收入有了保障，才能穩定護理隊伍，吸引護理人才，提高服務能力和服務質量。相關學者也提到了要提高老年護理行業的整體待遇，制定相關政策，如提高老年護理服務專業技術人才特別津貼，提高護理人員的收入和地位，穩定護理人員隊伍[9]。

3.5 加大資金投入，整合資源形成合力，提高護理機構的服務積極性

吳凌放[11]建議統籌利用好各類資源，最大限度滿足老年醫療護理需求，構建一個包括預防、治療、康復、護理等功能在內的有機銜接的服務體系，確保老年人在居家養老的情況下，同樣可以得到全面的、公平的、合理的健康服務。政府應加強財政投入，對開展居家護理進行適當的補貼，對高齡、失能、失智人員選擇居家護理給予資助，給他們提供更多選擇。

隨著老齡化的日益加劇，老年人對居家護理的需求不斷增加，《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》明確指出，需要進一步完善醫療服務，開展長期護理服務模式，逐步建立和完善“以居家為基礎，社區為依托”的長期醫療護理服務體系[12]。居家護理作為綜合性健康服務系統的一部分，目的在于維護和促進健康、促進康復、減少殘障[13]。居家護理服務已經在社區護理中發揮了一些作用，但是要取得突破，需要加大學科建設和發展，需要各方面的支持和理解。

[1] 蘭潔, 李莉. 老齡藍皮書: 今年老年人口將突破兩億大關[EB/OL]. (2013-02-027)[2015-04-07]. http://www.sn.xinhuanet.com/2013-02/27/c_114825721.htm.

[2] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）的通知(國辦發〔2011〕60號)[EB/OL]. (2011-12-16)[2015-04-09]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm.

[3] 張勘. 失能老人長期照料的現狀分析和政策建議[J]. 上海醫藥, 2010, 31(增刊): 8-11.

[4] 孫正成. 老年長期護理現狀調查與需求分析-以浙江省17個縣市為樣本[J]. 社會保障研究, 2013, 6(2): 16-22.

[5] 任忠華, 董莊蓮, 楊善美. 我國社區護理管理常見問題及應對措施[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(14): 51-53.

[6] 高靜, 柏丁兮, 吳晨曦, 等. 居家養老護理現狀及發展趨勢[J]. 中國療養醫學, 2014, 23(3): 203-205.

[7] 萬霞, 賀亞楠, 周蘭姝. 國內外老年家庭護理的發展現狀及啟示[J]. 中國老年學雜志, 2014, 34(5): 1422-1424.

[8] 王有娟, 宋麗淑, 杜麗英, 等. 社區老年人居家護理現狀分析[J]. 社區醫學雜志, 2008, 6(14): 5-8.

[9] 黃紅, 劉紅煒, 楊穎華, 等. 上海市老年護理體系建設策略[J]. 中國衛生資源, 2014, 17(3): 163-165.

[10] 朱雅萍, 王君俏, 許婷婷. 體驗式教學在失能老人護理員培訓中的應用研究[J]. 中國衛生產業, 2014, 11(31): 30-31.

[11] 吳凌放. 關于為老醫療護理服務的思考[J]. 中國衛生資源,2014, 17(3): 166-168.

[12] 衛生部中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)的通知[EB/OL]. (2012-01-10)[2015-04-07]. http://www.gov.cn/gzdt/2012-01/10/content_2040677.htm.

[13] 瞿曉晴, 李卉青, 黃敏, 等. 居家護理在老年慢性病患者出院延續性護理中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2012,18(32): 3870-3872.