上海市閔行區莘莊鎮高血壓防治研究模式介紹

王亞娟 錢岳晟 劉萍 張紅梅 張烜昭 陳麗青 王彥* 陳凌*

（1.上海市閔行區莘莊社區衛生服務中心 上海 201199；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海 200025）

近年來，心血管疾病已成為我國居民的首位死亡原因，占總死亡人數的40%[1]。在各種心血管危險因素中，高血壓是最常見、最重要的危險因素[2]。2002年全國居民營養和健康狀況調查結果顯示，我國成人高血壓患病率達18.8%[3]，上海市約有400萬高血壓患者。在1959-2002年，我國15歲以上人群高血壓患病率呈持續增長趨勢，其中1991-2002年患病率上升31%，患病人數增加7 000多萬，高血壓已成為我國居民健康的頭號殺手[4]，但高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。有資料顯示，2007年我國15~69歲居民高血壓患病知曉率、治療率、控制率分別為32.7%、27.5%和11.6%[5]，均高于2002年18歲以上成年居民的30.2%、24.7%和6.1%[6]，但均明顯低于美國20世紀80年代的60%、40%和25%。

高血壓是可防治的心血管危險因素，國內外研究都已證實，通過積極有效的防治措施，不但能有效降低血壓水平，還能有效降低心腦血管并發癥的發病風險。高血壓防治必須采取全人群、易患人群和患者相結合的防治策略，從疾病的早發現、早診斷及早治療、心血管危險因素水平的控制及患者的規范化管理三個環節入手，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。高血壓社區防治的最重要任務是實施社區人群高血壓的預防健康管理，在規范管理基礎上，對高血壓患者及各種危險因素實施綜合干預和規范化治療，努力提高高血壓的控制率。

多年來，閔行區高度重視高血壓的社區防治，勇于創新、成績卓著，閔行社區的高血壓信息化管理已居國內領先水平。1999年閔行區莘莊社區衛生服務中心（簡稱中心）開始對莘莊鎮居民實行高血壓分級管理工作，2007年以后采用信息平臺管理，工作效率大大提高，建立了以信息技術支撐、集約化、科學化的社區高血壓管理工作機制和服務模式，使高血壓管理率、規范管理率、血壓控制率逐年提高[7]。

1 高血壓防治概況

中心從2007年開始嘗試信息化建設，使用統一的電子健康檔案（EHR）開展高血壓的基礎管理。EHR將門診活動和定期隨訪進行整合，同時，區內各醫院信息互聯互通，實現了病歷、臨床和實驗室數據、心電圖、心臟和血管超聲圖像資源共享。該系統包含慢性疾病管理的特殊模塊，如高血壓、糖尿病和惡性腫瘤。在高血壓管理中，患者確診后，系統將根據血壓水平、危險因素、心血管或腎臟疾病，將患者自動分為未來10年心血管疾病發病低、中、高和很高危組。然后，按危險分層對患者進行定期隨訪，其中高危和很高危組，每月隨訪1次，中危組每2個月1次，低危組每3個月1次。隨訪中，由醫生記錄并核實心血管事件及死亡。

2 管理模式及內容

2.1 管理模式

在高血壓管理中，中心采用“三位一體”的綜合防治管理模式，即區疾病控制中心、綜合醫院和?？漆t院、社區衛生服務中心三方職責明確，分工協作，在區域衛生信息平臺基礎上，以居民EHR和電子病歷為核心，實現互聯互通、資源整合、信息共享，由三方共同進行連續、動態、全程的高血壓防治。

在“三位一體”的綜合防治管理模式中，區疾控中心的主要職責是制定政策和開展質控，包括制定高血壓防治工作的計劃和策略，對區內各社區衛生服務中心開展業務指導和培訓，同時，對高血壓防治工作進行質量控制、督導、考核及評估。綜合醫院和專科醫院是高血壓防治工作體系中的治療主體，主要負責疾病及其并發癥的診斷和救治，對聯合體內的社區衛生服務中心開展技術培訓和指導，與社區衛生服務中心共同落實信息化雙向轉診功能，并利用自己的專業優勢，深度利用信息數據開展科研工作。社區衛生服務中心是高血壓患者的管理主體，在家庭醫生制模式下對高血壓患者進行全程管理，包括篩查、登記、隨訪、干預、評估等各項工作，并在中心內部開展自我質量控制和效果評價工作，獲得和提供基礎信息數據并加以分析和利用，在社區層面開展科研課題研究和社區診斷工作。

2.2 管理內容

在“三位一體”的高血壓防治模式下，依托區域衛生信息平臺，區疾控中心、綜合性醫院和專科醫院、社區衛生服務中心各司其職，對不同的服務人群多途徑切入，如針對健康人群開展健康教育和健康促進，預防高血壓的發生；對高危人群，開展特定的健康教育、檢查、危險因素監測和控制，以提高對高血壓的早發現；對高血壓患者，開展個性化治療、健康教育、定期隨訪，預防和控制并發癥的發生和發展，以提高患者的生活質量和健康水平。具體的管理流程見圖1。

圖1 高血壓管理流程

3 高血壓社區防治研究基地功能

為進一步提高社區全科醫師高血壓防治能力，使社區高血壓規范化管理和治療達到一個新的高度，2011年，中心與上海市高血壓研究所雙方商定建立了“高血壓防治研究基地”，借助高血壓研究所的學科優勢，提高社區高血壓規范化管理水平?；爻闪⒑?，中心依托區域衛生信息平臺，在既有的高血壓防治模式和架構下，結合實際情況，由上海市高血壓研究所指導中心的高血壓防治技能、科研項目及人群隊列研究等，使中心的高血壓防治工作更專業、更規范和科學化?；爻闪?年多以來，以項目和調查為切入點，中心初步建立并開展了莘莊社區高血壓基線調查，留存和建立了人群生物樣本庫，開發了血壓監測管理平臺等各項技術和項目。目前，中心共管理莘莊地區高血壓患者20 130人，知曉率達83.1%，治療率達75.9%，控制率達50.7%，顯示高血壓防治工作取得了顯著成效。

3.1 開展項目

3.1.1 規范心血管風險水平分層及靶器官損傷評估

以“中國高血壓防治指南2010”[3]為依據，更新高血壓患者心血管危險分層標準，對社區患者的高血壓電子檔案進行修訂，規范高血壓患者心血管風險水平分層及靶器官損傷的評估[7]。在高血壓檔案中，輔助檢查項中增加了尿微量白蛋白/肌酐項目。目前，中心已常規開展尿微量白蛋白/尿肌酐比值測定，結果會直接傳輸至本人EHR和高血壓檔案庫。

3.1.2 加強全科醫生高血壓相關知識和技能培訓

中心的全科醫生通過參加市級醫院心血管疾病專家的專題講座（心電圖診斷左心室肥厚、慢性腎臟疾病的診斷和高血壓的關系、微量白蛋白尿診斷、臨床意義及治療、高血壓臨床靶器官損害）或業務培訓（24 h動態血壓監測方法和應用、家庭血壓測量的重要性及操作要點）等，不斷提高自身的業務水平。

3.1.3 建立和推廣血壓測量新技術

自2012年9月開始，中心開發和建立了血壓（遠程）監測和管理平臺，在中心、所屬各服務點和各居委會設立血壓遙測工作站，用醫用電子血壓計測量血壓，其值可通過有線傳輸方式實時傳入管理平臺。同時，在社區推廣24 h動態血壓測量，在家中使用家用電子血壓計測量血壓，其值亦可通過遠地傳輸接入管理平臺，通過3 G網絡實時傳輸至本人EHR及高血壓檔案庫。血壓值的實時上傳，確保了血壓值的客觀、真實、準確和可靠性[9]。

3.1.4 開展社區調查

中心對管轄社區內60歲以上戶籍及常住人口8 201人開展高血壓基線抽樣調查，包括問卷（一般狀況、吸煙、飲酒狀況、高血壓的家族史、個人史、治療狀況以及合并冠心病、糖尿病、腦卒中和高脂血癥等）和體檢（測量血壓、心率、身高、體重和腰圍等）兩方面。同時檢查血糖、血脂、腎功能、尿常規、尿微量蛋白、心電圖等，部分人群進行心臟超聲、頸動脈超聲等檢查。通過調查獲得了社區高血壓的知曉率、治療率和控制率以及心血管危險因素流行情況的基線資料，為社區人群的高血壓研究打下了良好的基礎。在此基礎上，逐步建立和完善了心血管事件和死亡的報告和登記制度，建立了心血管事件電子檔案，并完善了死亡電子檔案，為社區高血壓防治提供了更為可靠的依據。

4 結論

高血壓防治是一個系統的長期工程，其預防和控制的專業性、長期性、連續性對醫療服務的有效性、經濟性、便捷性等都提出了較高的要求。采用以信息化為基礎的高血壓"三位一體"綜合管理模式，有助于形成慢性病預防-診治-康復無縫隙的全程干預和有針對性的人群分類管理，提高中心高血壓管理率、規范管理率和血壓控制率。

[1] 武陽豐. 重視心血管病流行病學研究工作[J]. 中華流行病學雜志, 2003, 24(7): 537.

[2] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 多重心血管病危險綜合防治建議[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(12): 1061.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7): 579-616.

[4] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局, 中國疾病預防控制中心. 中國慢性病報告[R]. http://www.doc88.com/p-78447751822.

[5] 中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心.中國慢性病及其危險因素監測報2007[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2010: 64-67.

[6] 王龍德. 中國居民營養與健康狀況調查報告之一: 2002綜合報告[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2005: 53-56.

[7] Wang Y, Wang YJ, Qian YS, et al. Association of body mass index with cause specific deaths in Chinese elderly hypertensive patients: Minhang community study[J]. PLoS One, 2013, 8(8): e71223.