顱內血腫微創清除術聯合白蛋白治療高血壓性腦出血的臨床觀察

孫勇　范國峰　潘濤　沙杜鵑　張均　操淮芳

作者單位: 210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫院急診科(孫勇、操淮芳);南京大學醫學院附屬鼓樓醫院急診中心(范國峰、潘濤、沙杜鵑、張均)

顱內血腫微創清除術聯合白蛋白治療高血壓性腦出血的臨床觀察

孫勇范國峰潘濤沙杜鵑張均操淮芳

作者單位: 210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫院急診科(孫勇、操淮芳);南京大學醫學院附屬鼓樓醫院急診中心(范國峰、潘濤、沙杜鵑、張均)

【摘要】目的評價顱內血腫微創清除術聯合白蛋白在高血壓腦出血中的治療作用。方法50例高血壓腦出血顱內血腫微創清除術后患者隨機分為治療組(n =27)和對照組(n =23)，治療組術后采用白蛋白治療，對照組術后采用常規內科方法治療;觀察術后1、15 d患者神經功能缺損評分及腦水腫面積，并觀察兩組臨床療效。結果2組患者神經功能缺損評分、腦水腫面積及臨床療效差異有統計學意義(P＜0.01)。結論白蛋白能有效地減少高血壓腦出血患者微創清除術后血腫周圍水腫面積，改善神經功能缺損，提高臨床治療效果。

【關鍵詞】腦出血;顱內血腫微創清除術;白蛋白

項目來源:南京市醫學科技發展項目基金(編號: YKK13083)

E-mail: 552195776@ qq.com

顱內血腫微創清除技術(microinvasive craniopuncture technique，MPST)是繼腦出血內科治療和外科開顱血腫清除術之后的一種新技術，我科自2004年開展此項手術，取得了很好的療效及有益的經驗［1－3］。MPST能有效清除局部血腫，但臨床仍發現部分患者術后病灶周圍水腫仍較明顯，導致病情惡化，甚至死亡。自2010年以來我們在MPST術后常規治療基礎上加用白蛋白治療，本文將臨床隨機對照觀察結果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2013年12月共入選南京大學醫學院附屬鼓樓醫院50例高血壓腦出血患者，入住急診EICU并行顱內血腫微創清除術治療。隨機分為治療組(n =27)和對照組(n =23)，2組患者資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組間臨床資料比較

1.2病例選擇(1)入選標準:既往有高血壓病史，經顱腦CT檢查證實為腦出血;發病時間6～24 h;顱內血腫位于基底節區或皮質下;幕上血腫30～80 ml、引起明顯的臨床癥狀者，小于30 ml但位于重要功能區并引起嚴重功能障礙者。(2)排除標準:小腦出血或腦干出血者;腦出血原因為動靜脈畸形、動脈瘤、腦腫瘤、惡性血液病、凝血障礙以及顱腦外傷。

1.3治療方法

1.3.1顱內血腫微創清除術:采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，以最大血腫層面的血腫中心為靶點，經CT簡易立體定位，避開頭皮和腦膜大血管、側裂區血管及大腦主要功能區，在頭皮上確定相應穿刺點，經常規消毒后，局部麻醉下將相應長度的YL-1型穿刺針經皮鉆顱穿入血腫，并在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，用注射器抽出少許血腫液，制造工作腔，然后用血腫粉碎針推注0.9%氯化鈉溶液+尿激酶，必要時肝素生理鹽水反復沖洗，將血腫液化經側管引流排出顱外，首次清除血腫體積月60%～70%，然后引流2～3 d，至血腫全部清除。拔除穿刺針，傷口無須縫合，包扎后一般3～5 d愈合。

1.3.2術后白蛋白用法: 2組患者均按照美國心臟病學會/美國卒中協會指南進行常規治療，如脫水、控制血壓、營養支持、控制感染等對癥支持治療［4］。治療組在此基礎上加用白蛋白，即顱內血腫微創清除術后立即給予白蛋白10 g(20% 50 ml)、2次/d、3 d為1個療程。

1.4臨床觀察指標參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準及顱腦CT檢查結果，觀察患者術后第1天和第15天的神經功能缺損評分和血腫灶周最大水腫面積;臨床療效評定:顯效:意識轉清醒，精神改善，癱瘓肢體肌力提高2～3級，血腫周圍水腫面積減少50%以上;有效:意識轉清醒，精神稍改善，癱瘓肢體肌力提高1級，血腫周圍水腫面積縮小20%以上;無變化:治療前后基本相同;惡化:病情加重。

2　結果

2.12組術后神經功能及水腫面積比較術后第1天和第15天評估2組神經功能缺損評分，并復查顱腦CT計算血腫周圍最大水腫面積。術后第1天2組評分和水腫面積差異無統計學意義(P＞0.05)，術后第15天治療組神經功能缺損評分較對照組明顯減少，最大水腫面積也減輕，兩者比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2　2組術后神經功能缺損評分和灶周最大水腫面積比較±s

表2　2組術后神經功能缺損評分和灶周最大水腫面積比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別　神經功能缺損評分(分)　灶周最大水腫面積(cm2)治療組(n =27)術后第1天　23±7　4.0±0.8術后第15天　10±3*　2.4±0.4*對照組(n =23)術后第1天　23±6　4.2±0.8術后第15天19±4　3.4±0.9

2.22組臨床療效的比較治療組總有效率(顯效+有效)為88.9%，優于對照組69.6%，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者術后第15天療效比較　例(%)

3　討論

腦出血占全部腦卒中的20%～30%，發病后1個月內病死率為35%～52%，而高血壓腦出血是非創傷性顱內出血最常見的原因。顱內血腫占位效應引起顱內高壓、腦疝等，但有研究表明，血腫釋放毒性物質是血腫周圍腦水腫的重要機制［5，6］。因此，急性期有效清除血腫是腦出血治療的關鍵［7，8］。國內華山醫院前瞻性對照研究表明，MPST創傷小、安全性高，其中血腫的有效液化并引流是該微創手術的關鍵，為進一步加強引流效果［9］，近期國外有報道聯合rt-PA及超聲溶栓微創引流顱內血腫，能迅速清除血腫，并有良好安全性［10］。因此，近年來MPST在全國各級醫院得到大力推廣，尤其受到醫療條件有限的基層醫院的青睞，取得良好的臨床療效。但我們在臨床中發現顱內血腫清除術后，血腫病灶周圍水腫并不隨之消退，有時甚至有所進展，從而仍然引起顱內壓增高，形成腦疝、壓迫腦干，甚至死亡。

腦出血后血腫周圍水腫具體機制目前仍不明確，參與因素較多。但臨床及實驗研究認為，腦出血后腦水腫與下列因素有關: (1)血腫體積效應壓迫周圍腦組織微血管，引起局部腦血流下降，導致輕度細胞毒性腦水腫［11，12］; (2)血腫血清蛋白滲出和凝血系統激活，如凝血酶對水腫形成有重要促進作用［13－15］; (3)血腦屏障破壞或通透性增加［16］; (4)紅細胞分解產物和血紅蛋白與延遲腦水腫形成有關［17］。MPST治療能夠減輕血腫占位效應，但對腦水腫形成的后三種因素影響較小。臨床常用甘露醇脫水降顱壓治療，但存在早期使用可能繼續出血發生率增高，大劑量反復應用導致電解質紊亂、腎臟損害發生率升高等缺點［18］。

因此，我們在MPST后繼續給予白蛋白聯合治療，希望進一步減少病灶周圍水腫的形成。結果表明，該治療方法確實能夠減輕術后腦水腫，并改善神經功能，提高臨床療效。白蛋白在腦出血中的治療作用，國內也有相關報道，均提示有利于減輕水腫，加速神經功能的恢復。如童小文等［19］對急性重型的腦出血患者采用常規治療基礎上每天加用100 ml 10%白蛋白靜脈滴注，連續1周，14 d后發現治療組效果明顯優于對照組(P＜0.05)，治療過程中無不良反應發生;莊會艷等［20］也對自發性腦出血采用注射白蛋白的方法，每天靜脈滴注2次，10 g/次，10 d后觀察，其血腫體積明顯變小，且其神經功能也明顯改善，治療組治療的有效率比對照組高出26.8% (P＜0.05)。目前認為白蛋白治療急性腦出血作用機制主要是［21］: (1)有利于抑制血小板聚集和微小血栓形成，紅細胞聚集減少; (2)能夠提高血漿膠體滲透壓，組織水分向血管內轉移; (3)白蛋白通過和血液中Fe2 +、Fe3 +等金屬離子結合，阻斷其對體內脂質過氧化物所起到的催化作用，減少體內氧自由基生成，白蛋白還可以和體內氧化劑結合反應，減輕繼發性腦損傷和水腫; (4)保護血腦屏障的完整性［22］?？梢?，白蛋白能夠作用于腦水腫發生機制的多個環節，能夠減輕腦出血后水腫程度。

總之，顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血，術后常規治療加用白蛋白，具有良好的神經功能改善和臨床療效。但因為白蛋白為血制品，臨床供應量相對不足，多數醫院還需審批，限制了其廣泛應用;同時對于治療時白蛋白劑量、給藥時機、持續時間等問題，仍需進一步的臨床探究。

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(收稿日期:2014－09－18)

通訊作者:操淮芳，210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫院急診科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.011

【文章編號】1002－7386(2015)06－0839－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 743.34