中文版PRE-DELIRIC譫妄預測模型的信度和效度研究

李云 賀婷 吳文娟

（廣東省中山市人民醫院，廣東 中山528400）

譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認知功能改變或者感知障礙，以病情反復波動為特征［1］，由于譫妄常發生于ICU 的危重癥患者，因此，臨床常將ICU 患者發生的譫妄稱為ICU 譫妄［2］。研究［3］表明，ICU 患者發生譫妄并非是一種良性的自限性疾病，譫妄的低識別會給患者帶來一系列的不良后果，包括認知和生活能力下降，癡呆和死亡率增加，以及家庭負擔和醫療費用的增加等。ICU 患者的早期譫妄診斷和早期干預治療，有助于患者早日康復［4］。但是，常規對所有ICU 患者進行干預可能導致資源浪費，因此，對ICU 患者進行評估，篩查出譫妄的高?；颊哂葹橹匾?。因此，本研究通過引入Boogaard博士研發的PRE-DELIRIC譫妄預測模型［5］對ICU患者發生譫妄的危險因素進行評估，預測其發生譫妄的可能性，以期對發生譫妄存在高風險的患者進行提前干預。研究者獲得原作者的授權，編制中文版PRE-DELIRIC譫妄預測模型，并對其進行信效度檢驗。為其在國內ICU 患者中的應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年8-10 月內科ICU 收治的危重癥患者。納入標準為：年齡≥18歲；意識清醒；無精神疾病病史；自愿參加本項研究。排除標準為：進入ICU 24h 內神志不清；在整個ICU 病房RASS 評分-4／-5；在ICU 時間小于1d；有嚴重的聽覺或視覺障礙；嚴重弱智患者或者失語癥。共對306例患者進行了篩查；其中男性125例，女性181 例。年齡32～78 歲，平均年齡（55.3±16.7）歲；患者分別來自呼吸內科88例、心血管內科110例、消化內科64例、血液內科44例?；颊咂骄≡簳r間為6.3d。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 采用組內相關系數分析評價評分者間信度。選取5 名護士、5 名醫生使用PREDELIRIC工具對60例ICU 患者進行測評，采用組內相關系數分析評價者間信度。將ICU 意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit CAM-ICU）作為患者譫妄的診斷標準，于患者入住ICU24h內、48h后及轉出ICU前3h 三個時間段用CAM-ICU 診斷患者是否發生譫妄。比較兩個工具的評分結果，檢驗PRE-DELIRIC的預測效能。

1.2.2 研究工具 PRE-DELIRIC 譫妄預測模型可在患者入住ICU 后24h內對10種風險因素進行評估：年齡、APACHE II（急性生理和慢性健康狀況評分II）評分、入住類別、昏迷、感染、代謝性酸中毒、嗎啡使用、鎮靜劑使用、尿素濃度以及緊急入住情況。通過該模型可確認患者發生譫妄的危險性，據其進行風險性分組。低度風險組：0～20%；中度風險組：＞20～40%；高度風險組：＞40～60%；極高風險組：＞60%四組患者數量。預測模型的使用方法簡單易行，只需將患者的10種風險因素的數據輸入模型軟件，軟件自動生成風險值。

取得PRE-DELIRIC 譫妄預測模型Boogaard博士授權后。經翻譯、回譯、文化調適、語義分析后形成簡體中文版初測問卷。（1）翻譯和回譯：2名雙語研究者及筆者完成英譯漢，再請1名曾在美國學習的護理專家調整翻譯稿中語句和含義存在模棱兩可的部分。然后由對外漢語專業研究生、護理學博士各1名分別回譯翻譯稿。翻譯和回譯步驟不斷循環，直至兩個版本的概念和語言可相互替換。最后將回譯稿發給原作者以確定翻譯的準確性、中文版本的概念、語法與原量表的可比性。（2）文化調適：1名漢語文學專家，以及臨床醫學專家、臨床護理專家各2名據其理論知識、實踐經驗等評價簡體中文版問卷的文化適應性。（3）語義分析：選取中山市某三級甲等綜合醫院5 名護士對10 例ICU 患者進行PRE-DELIRIC測評，確定有否不理解之處，以檢查中文版問卷的可理解性。（4）命名：在所有翻譯成員達成一致意見后，確定最終的中文版問卷，將其命名為中文版PRE-DELIRIC譫妄預測模型。

CAM-ICU 是Ely 等［6］在2001 年 根 據 精 神 疾病診斷與統計手冊（第4版）（DSM.Ⅳ）對CAM 進行改良而產生的簡便快捷方法，CAM-ICU 專門用于評估ICU 病人，通常被認為是診斷ICU 譫妄的金標準［7］，具有應用快速、方便、準確等特點。主要從以下幾方面來評價患者的精神狀態：（1）急性發作或反復波動。（2）注意力不集中。（3）思維混亂。（4）意識變化程度，符合其中（1）和（2）、或（3）、或者（4）就可判定為譫妄。其診斷譫妄的靈敏度和特異度分別為89%～100%，93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，評估時間平均為4min［8-11］。

1.2.3 資料收集 研究小組人員先接受培訓，掌握研究工具的正確使用，統一評分標準，研究小組成員對診斷結果不知情下使用PRE-DELIRIC工具進行評測。PRE-DELIRIC模型在患者入住ICU 24h內由管床護士完成。由ICU 的專科醫師收集患者入住ICU24h內、48h及轉出ICU 前3h三個時間段患者CAM-ICU 的數據。共對306例患者完成評測。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件對數據進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評價者間的信度 5名醫生和5名護士的總分相關系0.94（P＜0.01）。

2.2 預測效度分析 以中文版CAM-ICU 用于診斷ICU 譫妄，于患者入住ICU 24h內、48h及轉出ICU前3h三個時間段中用CAM-ICU 對患者進行測評，其中任何一個時間段發生譫妄即將患者診斷為譫妄。研究結果顯示，當PRE-DELIRIC譫妄預測模型的閾值取42%時，靈敏度為0.848，特異度為0.946，見表1。同時，以1-特異度為橫坐標，以靈敏度為縱坐標，繪制ROC曲線，結果顯示，PRE-DELIRIC譫妄預測模型的ROC曲線下面積為0.936（95%CI：0.910～0.963）（P＜0.001），見圖1和表2。

表1 PRE-DELIRIC譫妄預測模型閾值相對應的靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線

表2 ROC曲線下面積的統計數值

3 討論

對于ICU 患者，去除誘發和加重因素有利于預防譫妄發生，因此，通過有效的評估工具預防譫妄的發生有著積極的影響。護理人員在ICU 患者的管理中發揮重要作用，護理人員與患者聯系密切，對譫妄風險進行篩查具有獨特的優勢［12］。Boogaard 博士研發的PRE-DELIRIC譫妄預測模型對入住ICU患者的10 種風險因素進行評估：年齡、APACHEⅡ（急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ）評分、入住類別、昏迷、感染、代謝性酸中毒、嗎啡使用、鎮靜劑使用、尿素濃度以及緊急入住情況。依據得分預測患者發生譫妄的可能性。該工具由10條目組成，每個條目便捷、易用，護理人員在常規護理操作中花費3～5min 就能完成評估。為將PRE-DELIRIC 引入國內，我們在征求原文第一作者Boogaard的同意后，進行翻譯、回譯、文化調試和語義分析，確定了中文版護理譫妄篩查量表最終版本。問卷的翻譯和回譯過程中，充分尊重原作者的意思，并進行適合我國背景的文化調適。在英文版經多次翻譯、回譯和共同討論后，課題組召開專家座談會。由1名漢語文學專家、2名臨床醫學專家、2名臨床護理專家逐一修改中文問卷條目，以確保護士對問卷條目的可理解性和問卷的內容效度。

PRE-DELIRIC首次引入中國使用，須對其進行信效度檢驗。由于PRE-DELIRIC各條目主要根據臨床危險因素以及APACHE Ⅱ評分。對于標準化程度較低的測量，評價者在掌握評分標準時的誤差可能影響評分一致性，考察評價者間信度，比較不同評價者間的一致性，是反映量表可靠性的主要指標［13］。因此信度分析采用組內相關系數分析評價者間信度。本研究比較了醫生與護士的評分結果，采用組內相關系數分析評價者間信度，研究結果顯示，總分相關系數為0.94（P＜0.01），說明評價者間信度較好。

對于編譯后的預測工具的有效性主要考察其與有效度標準的相關性（效標效度）［9］CAM-ICU 專門用于評估ICU 病人，以其診斷患者是否發生譫妄，分析中文版PRE-DELIRIC在不同診斷閾值下的靈敏度、特異度；評估PRE-DELIRIC的預測效度并確定最佳診斷閾值。研究結顯示當PRE-DELIRIC譫妄預測模型的閾值取42%時，工具的靈敏度為0.848，特異度為0.946。這與Boogaard 博士研發的 結果［5］：PRE-DELIRIC 在 預 測 模 型 閾 值 取40%時，靈敏度為46.3%，特異度為94.6%基本一致。以CAM-ICU 診斷結果作為標準，繪制ROC 曲線，線上每一點代表了隨診斷值變化的靈敏度與特異度的折衷，ROC曲線下面積能客觀反映診斷系統的效能。本研究結果顯示ROC 曲線下面積為0.936（95%CI：0.91，0.963）。一般認為ROC 曲線下面積在0.5～0.7 之間表示診斷價值較低；在0.7～0.9 之間表示診斷價值中等；0.9 以上表示預測價值較高［14］。而本研究結果為0.936，因此，認為中文版PRE-DELIRIC 具有較高的預測價值。與Boogaard的 研 究 結 果［13］：PRE-DELIRIC 的ROC 曲 線下面積為0.89（95%CI：0.86，0.92）相比，具有更高的預測價值。

綜上所述，中文版PRE-DELIRIC 譫妄預測模型具有滿意的信度和效度，是護理人員預測ICU 患者發生譫妄可能性的良好工具。依據預測結果，篩查出高風險的患者，并進行早期護理干預，減少ICU 患者譫妄的發生及縮短譫妄持續時間。

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