兒少繼發(fā)性高血壓

王勇

近年來，隨著生活水平及飲食模式的改變，兒少高血壓患病率也逐漸升高。成人高血壓以原發(fā)性高血壓為主，而小兒高血壓多為繼發(fā)性高血壓，主要是繼發(fā)于腎臟、腎上腺、內(nèi)分泌疾病及血管狹窄等疾病。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重，加上原發(fā)病的因素，部分患兒可發(fā)生高血壓危象，如不及時(shí)正確處理，可危及患兒生命。

兒童繼發(fā)性高血壓的病因

繼發(fā)性高血壓占小兒高血壓的80%以上，年齡越小繼發(fā)性高血壓所占的比例越高，所以對(duì)小兒高血壓應(yīng)該積極尋找病因，找出引起高血壓的原發(fā)病，是兒童高血壓的主要診治T作。常見的病因有以下幾種。

腎實(shí)質(zhì)性疾病 原發(fā)性和繼發(fā)性的腎臟病變都可以引起高血壓，何括急性或慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、多囊腎、腎發(fā)育不良、腎腫瘤、狼瘡腎炎、紫癜性腎炎、乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎、溶血尿毒綜合征、腎結(jié)核、腎創(chuàng)傷、腎移植術(shù)后等。腎實(shí)質(zhì)性疾病約占小兒繼發(fā)性高血壓的60%。

腎血管性疾病 腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞等，新生兒高血壓主要是腎血管疾病。腎血管疾病約占小兒繼發(fā)性高血壓的10%。

心血管性疾病 多見于先天性主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎患兒，脈壓寬的心臟病如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主一肺動(dòng)脈隔缺損患者，都可表現(xiàn)為收縮壓升高；心臟病手術(shù)后如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后、主動(dòng)脈縮窄術(shù)后，可有一過性高血壓。心血管疾病約占小兒繼發(fā)性高血壓的14%。

內(nèi)分泌性疾病 包括腎上腺皮質(zhì)增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺性征綜合征等，約占小兒繼發(fā)性高血壓的10%。

神經(jīng)系統(tǒng)性疾病 包括腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、H{血、水腫等，較少見。

藥物致高血壓 兒童長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（激素）、促腎上腺皮質(zhì)激素等，可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。

中毒性高血壓 兒童鉛中毒、汞中毒等也可引起繼發(fā)性高血壓。

兒童繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

兒童繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)包括兩個(gè)力‘面，一是高血壓和高血壓引起臟器損害的癥狀、體征，另一個(gè)是原發(fā)病的癥狀、體征。

高血壓的癥狀、體征兒童高血壓的臨床癥狀輕重不一，輕者常無癥狀，重者可導(dǎo)致組織器官功能衰竭，與血壓增高程度與速度密切相關(guān)。小兒常因缺乏主訴或表達(dá)不準(zhǔn)確，早期癥狀如煩躁、激動(dòng)等不易被重視，常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往是在常規(guī)體格檢查或因其他疾病就診時(shí)，測(cè)量血壓而發(fā)現(xiàn)高血壓。患兒血壓明顯增高時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、易激動(dòng)、生氣、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。血壓急劇增高，病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，可致高血壓腦病，除較常見的劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁外，可出現(xiàn)視力模糊、失語、肢體癱瘓、抽搐、昏迷，處理不及時(shí)可出現(xiàn)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、腎衰竭，甚至死亡。

原發(fā)病的癥狀和體征 癥狀與體征因原發(fā)病而異。腎臟疾病可有血尿、蛋白尿、腎功能不全的表現(xiàn)；嗜鉻細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為陣發(fā)性出汗、頭痛、心悸；醛固酮增多癥可出現(xiàn)陣發(fā)性肌無力和痙攣；主動(dòng)脈縮窄患兒上肢高血壓，下肢血壓很低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；腎動(dòng)脈狹窄者腹部聽診可聞及血管雜音；腹部腫塊見于腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或腎胚胎瘤；等等。

治療策略

在兒童青少年中，雖然因血壓升高造成心血管疾病或死亡的發(fā)生極少，但左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、視網(wǎng)膜血管變化、尿蛋白溢出、代謝紊亂，認(rèn)識(shí)障礙等靶器官損傷，都可以在血壓較高兒童青少年中發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重的血壓升高可對(duì)兒童青少年健康造成嚴(yán)重?fù)p害，如高血壓腦病、抽搐、腦血管意外和充血性心力衰竭等。臨床實(shí)踐中應(yīng)利用必要的檢查手段仔細(xì)評(píng)估，為有效的降壓治療提供依據(jù)。

繼發(fā)性高血壓的治療，包括原發(fā)病的治療、降壓藥物治療及對(duì)癥治療。治療的重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)病情的急緩有所側(cè)重，根據(jù)高血壓程度選擇合適的方案。血壓急劇升高時(shí)，以降壓治療為主；血壓已得到控制，則主要是針對(duì)原發(fā)病的治療。原發(fā)病的治療是關(guān)鍵，是根治繼發(fā)性高血壓的方法。原發(fā)病可治愈的繼發(fā)性高血壓，祛除病因后血壓自然恢復(fù)正常，一般無需應(yīng)用降壓藥物。不能祛除病因的繼發(fā)性高血壓，則需要降壓治療。

原發(fā)病的治療 是根治高血壓的關(guān)鍵，應(yīng)盡量祛除病因。根據(jù)原發(fā)病采取相應(yīng)的治療，如多發(fā)性動(dòng)脈炎的綜合治療；手術(shù)或介入治療解除腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄；治療原發(fā)或繼發(fā)性急性腎炎、慢性腎炎、腎盂腎炎，可給予透析治療或腎移植術(shù)、腎切除術(shù)；垂體、腎上腺腫瘤的放射治療和手術(shù)；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的糖皮質(zhì)激素替代治療，以及治療甲狀腺功能亢進(jìn)，治療腦炎、腦外傷，停用引起血壓增高的藥物，等等。隨著病因的消除，高血壓逐漸下降乃至恢復(fù)正常。

降壓藥物治療 2004年國(guó)際高血壓教育工作小組指出，兒童及青少年高血壓開始藥物治療的指征，是癥狀性高血壓，伴有靶器官損害的嚴(yán)重高血壓（如左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變，蛋白尿等），繼發(fā)性高血壓及生活方式干預(yù)無效的1級(jí)高血壓及2級(jí)高血壓。藥物治療的日的是用不良反應(yīng)最少的藥物，使血壓控制在相對(duì)于年齡、性別和身高正常或接近正常的水平，預(yù)防和控制靶器官損害。治療應(yīng)當(dāng)高度個(gè)體化，應(yīng)結(jié)合患兒病情、病理生理變化、有無并發(fā)癥或靶器官損害程度及藥物的藥理作用等，進(jìn)行綜合考慮。藥物降壓治療的原則是降壓速度不宜過快，目的是保證心、腦、腎等重要器官的供血。同時(shí)，在治療過程中需定期監(jiān)測(cè)血壓及評(píng)價(jià)治療效果。日前WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦的降壓藥物有利尿藥、B受體阻斷藥、α受體阻斷藥、ACEI、ARB類藥物、鈣拮抗劑和血管擴(kuò)張藥等，多數(shù)降壓藥物可以用于兒童。一般先用一種藥物，小劑量開始，逐漸加量至血壓得到穩(wěn)定控制，無效時(shí)更換另一種藥物或聯(lián)合用另一種藥。

兒童青少年高血壓的干預(yù)

2010版《中國(guó)高血壓防治指南》首次增加了兒童高血壓防治指南，建議對(duì)3歲以上兒童要每年監(jiān)測(cè)血壓，加強(qiáng)高血壓的一級(jí)預(yù)防策略，從而盡早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別具有高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危個(gè)體。研究顯示，兒童及青少年血壓全人群干預(yù)，受益人群多，花費(fèi)少，對(duì)于心血管疾病的早期預(yù)防效果更佳，應(yīng)推廣使用。endprint