保險企業員工舞弊特征及防范途徑案例分析

□閻 栗

中國太平洋保險(集團)股份有限公司

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保險企業員工舞弊特征及防范途徑案例分析

□閻 栗

中國太平洋保險(集團)股份有限公司

一、引言

反舞弊管理是企業紀檢監察部門的重要工作之一。近年來，金融企業員工舞弊案件呈現抬頭趨勢，不僅極大地損害了企業和客戶利益，而且對企業聲譽造成了負面影響，迫切需要企業紀檢監察及內部審計等相關部門通力合作、積極防范與處置。中國內部審計協會2013年發布的《第2204 號內部審計具體準則——對舞弊行為進行檢查和報告》對舞弊進行了定義，即舞弊是指，被審計單位的管理層、治理層、員工或第三方使用欺騙手段獲取不當或非法利益的故意行為。可見，舞弊實施的主體可以來自組織(機構)的內部或外部，其中內部包括管理層舞弊或員工(雇員)舞弊。管理層舞弊的實施主體是管理層，一般主要通過蓄意發布帶有誤導性或嚴重歪曲事實的財務報告來欺詐投資者、債權人、政府及社會公眾等外部利益團體。近年來，我國理論界研究的主要是管理層實施的財務會計舞弊。員工(雇員)舞弊是公司的內部雇員以欺騙性手段損害組織經濟利益并謀取個人不當利益的行為，這是本文主要研究的舞弊行為。

近年來保險業發展迅猛，作為金融企業的一種，保險企業通過承保獲得客戶大量保費資金，在保單到期或發生約定事項時給付款項或支付賠款，以實現風險保障的功能，并通過資金運用來獲得公司經營利潤。由于保險企業具有客戶及分支機構數量龐大、處理的業務種類繁多且涉及的資金金額巨大等特點，整個業務流程的某些環節一旦出現漏洞，就容易被不法分子鉆空子。保險公司內部員工通過舞弊侵占公司或客戶資金的案件時有發生，反舞弊機制的建立和實施勢在必行。

二、保險企業員工舞弊特點及案例分析

(一)利用內控制度缺陷實施舞弊

1．公司不兼容崗位未分離而導致舞弊

案例1：某分公司財務部出納違規負責編制銀行存款余額調節表，該出納利用公司備用金提現報銷的機會，采取提現不入賬、偽造銀行存款余額調節表的方法盜用現金。

案例2：某基層公司綜合柜員規避系統權限控制，盜用其他柜員工號進行保單貸款等業務的申請、復核，挪用保單貸款資金。

主要原因分析：出納從事本應由會計負責的編制銀行余額調節表工作，柜員和復核人員之間工號和密碼相互混用，使不相容崗位未能真正分離，導致復核流程未能實現原有的控制效果。

2．利用業務操作環節和管理流程的缺陷實施舞弊

案例3：某公司業務員利用團體業務“一手清”的作業方式以及保險費發票換開環節控制薄弱等缺陷，通過抽換協議關鍵頁等方式擅自承保公司已停售的保障型產品，挪用客戶保費、理賠款和給付金。

案例4：某基層公司綜合柜員利用保全作業缺乏檔案核對及事后監督制度的漏洞，虛擬遷入保單、盜用他人工號、利用他人身份證開設賬號操作完成遷入、給付、退保業務，侵占給付退保金。

主要原因分析：業務操作和流程控制不到位，如團體業務承保及資金收取環節存在控制漏洞；未嚴格執行業務資料交接要求，使“問題”檔案未能被及時發現；缺乏保全作業事后監督機制，未能及時發現異常業務。

(二)利用業務操作系統設計漏洞實施舞弊

案例5：某基層公司柜面人員利用地方性險種的系統定義缺陷，通過后臺非法數據修改等方式，對1996年至1997年承保的地方性險種進行違規給付及退保操作，通過騙取教育金、對已終止保單進行重復給付、領取超額退保金等手段侵占公司資金。

主要原因分析：業務操作系統版本更新較多，新業務系統上線前財務業務系統不對接，部分險種參數設置不準確或計算規則錯誤，被不法分子利用。

(三)員工違反規章制度實施舞弊

案例6：某基層公司員工通過偽造承保協議、私刻財務及業務用章等方式騙取13名社會人員資金，形成非法集資詐騙案件。

案例7：某中支公司負責人以公司名義向客戶出具加蓋支公司業務專用章、支公司人身險業務專用章或支公司公章的客戶權益確認書，向客戶作出高回報的承諾，收取客戶資金后不入公司賬，而直接用于個人股票和期貨交易、向他人發放借款，以及做虛假業務等違法活動。

案例8：某基層公司理賠人員通過偽造鑒定單位印章、偽造審核人員和客戶簽名、冒用審核人員工號和密碼等手段，編造建工險、團意險、卡式業務假賠案30多件，通過其本人及家屬賬戶、現金、現金支票等方式侵占賠款資金。

主要原因分析：部分員工法制觀念淡薄，利欲熏心，通過偽造印章、證件和文件等方式，編造虛假業務，騙取公司和客戶資金。

三、保險企業員工舞弊原因剖析

(一)理論研究

20世紀30年代以來，美國業界率先開始舞弊及反舞弊研究，20世紀70年代相關理論逐漸走向成熟。目前比較有代表性的理論包括“GONE”理論、三角理論和冰山理論。其中，“GONE”理論在美國流傳最廣，它由G Jack Bologna，Robert J.Lindquist和Joseph T.Wells 在1993年提出。“GONE”由產生舞弊的四個因子的英語單詞首字母組成，分別為：Greed，貪婪；Opportunity，機會；Need，需要；Exposure，暴露。意即：舞弊者有貪婪之心且又十分需要錢財時，只要有機會，并認為事后不會被發現，他就一定會實施舞弊。

三角理論由美國注冊舞弊審核師協會(ACFE)的創始人、現任美國會計學會會長W.Steve Albrecht提出，他認為引發舞弊的三個必然要素為“壓力”(Exposure)、“機會”(Opportunity)和“自我合理化”(Rationalization)，缺一不可。其中，“壓力”是企業舞弊者的行為動機，包括財務壓力、工作壓力、惡習等；“機會”是指可以實施舞弊且不被發現或逃避懲罰的時機，包括企業缺乏發現舞弊行為的內部控制、無法判斷工作的質量、缺乏懲罰措施、信息不對稱、能力不足和審計制度不健全；“自我合理化”即借口，即企業舞弊者自己尋找的使舞弊行為與其本人道德觀念和行為準則相吻合的借口，如“我只是暫時借用這筆資金，將來會歸還”“我的目的是善意的，用途是正當的”等。

冰山理論把舞弊比喻為海平面上的一座冰山,露在海平面上的只是冰山的一角, 它好比舞弊的結構部分，即組織內部管理方面,是客觀存在且容易鑒別的；海平面以下隱藏著更大的危險，它好比舞弊的行為部分，即舞弊行為的內容更具個性化，更容易被刻意掩飾。因此，是否會發生舞弊不僅取決于組織(機構)內部控制制度是否健全和嚴密,更重要的是取決于舞弊實施方是否存在財務壓力或其他潛在的敗德可能性。

(二)保險企業員工舞弊的具體原因

1．業務流程存在管控漏洞。科學嚴密的業務流程是保證企業合規經營、實現資產安全的重要條件。近年來，保險公司積極引入國際先進經驗，對業務流程及業務操作系統進行了優化與完善，但從整體上看，由于保險業務流程復雜，內部控制制度和相關業務程序仍然存在不完善或執行不到位的問題。比如，各崗位職責不明確、崗位授權和相互牽制制度不嚴密、業務操作流程存在空白管控點、業務及財務數據未能做到無縫銜接、業務操作系統未能實現業務流程中設計的控制要求等等，這些都為員工舞弊行為的滋生提供了溫床，是舞弊產生的“制度機會”。作為“經濟人”的員工正是發現和利用了這些流程或制度上的漏洞，通過實施舞弊行為去追求他所謂的自身利益最大化。

2．反舞弊能力低下。對保險公司而言，如果缺乏一整套有效的舞弊防范機制，可能某一個舞弊行為要在多年后才會被發現，這種較低的暴露可能性無疑成為刺激舞弊行為發生的重要原因。首先，如果缺乏各種業務勾稽及核對環節，無法通過財務、業務數據的核對以及不同崗位之間的交接來發現問題，那么舞弊行為發生的可能性就會提高。其次，內部審計是發現舞弊的重要手段。如果一家保險公司沒有專業審計人員對業務環節實施全流程審計，那么舞弊行為曝光的幾率會大大降低。很多舞弊行為較為隱蔽，專業化的檢查和抽查可能也無法在短期內發現舞弊線索，但知情人士的舉報將起到事半功倍的效果。如果沒有建立起有效的舉報機制，許多舞弊行為都將無法發現。

3．對舞弊等違規違紀行為缺乏嚴肅懲處機制。舞弊行為的違規成本較低是舞弊的又一個機會因素，如果一項舞弊行為暴露后不會受到處罰或者懲處力度很小，舞弊者的舞弊收益大于舞弊成本，那么舞弊者將會選擇鋌而走險。同時，示范效應也會刺激其他人員走上舞弊之路。目前，保險公司對員工舞弊的懲處機制通常處于形同虛設的尷尬境地，由于擔心處理舞弊案件會引發媒體甚至監管部門的關注而影響公司聲譽，因此保險公司發現舞弊案件后一般不會興師動眾，而是只要求舞弊者退回侵占資金并將其解聘或調離崗位，除非涉及金額巨大、性質特別嚴重，一般不會移送司法機關或報送保險監管部門，也不會進一步對案件處理結果進行內外部通報。

4．員工薪酬及晉升機制不合理。舞弊的主要動機是獲取利益，經濟壓力是促成舞弊的又一個誘因。從目前情況來看，很多保險公司基層員工工作強度極大，工資收入卻較低，且沒有合理的職業生涯成長規劃。因此，對于那些收入比較低的基層員工而言，當他發現公司業務流程設計存在可利用的漏洞，而且利用漏洞后能獲得比他幾年甚至幾十年工資收入總和都高的收益后，經濟壓力就成為壓垮駱駝的最后一根稻草。除了薪酬水平較低外，晉升及薪酬機制的不合理性也是員工看不到自己職業發展希望的一個原因，如果員工確信通過自己的努力能獲得晉升并提升收入水平，那么對于大多數具有良知的員工來說，誰也不愿走上犯罪之路。此外，薪酬及晉升方面的不公平也會導致受到不公正待遇員工的心態失衡，使其出于報復、破壞等目的而實施舞弊。

5．忽視企業文化建設和道德教育。意識形態領域的潛移默化具有強大的引導作用，企業文化建設和道德教育尤其是誠信文化建設將有助于為員工設定道德底線，從而自覺抵制舞弊行為。很多保險公司忙于發展業務，忽視了對員工的思想教育，沒有破除員工舞弊的壓力傳遞鏈，無法使員工通過理性認識與感性認同來自覺自愿地接受社會公認的道德意識，從而為舞弊的發生埋下了隱患。

四、保險企業員工舞弊防范機制

保險企業應建立“防、查、罰”相結合的員工舞弊防范體系，從完善機制與制度、提高反舞弊力度、強化合規意識等方面入手，切實降低舞弊案件發生率， 提高公司經營效率。

(一)防：完善內部控制制度，建立嚴格的監督體系

1．制定嚴密的業務控制流程。根據保險業務特點，保險公司應重點對核保、承保、給付、理賠、保全、資金收付、單證及印章等關鍵環節的業務流程進行科學設計，每一個流程節點都要特別注意審核、授權、批準等關鍵點的風險控制，重視前后環節的相互銜接以及相關環節的邏輯勾稽關系與校驗功能設計，確保各環節業務檔案生成、記錄與保管的安全性。

2．實施有效的內控管理及監督措施。建立授權審批制度，針對交易規模、業務種類等設定每一級別的授權及審批權限；合理確定不相容崗位及職責，建立重要崗位權力制衡制度；實施輪崗與重要崗位強制休假制度，定期組織業務自查、交叉檢查及工作報告，及早發現舞弊苗頭；建立公平合理的薪酬及晉升機制，形成合理的激勵與約束機制，消除舞弊的“合理化借口”與“壓力”。

3.強化業務操作系統風險控制。業務操作系統的設計和更新必須符合業務流程的管控要求，尤其是關鍵環節，應充分重視新技術、新工具和新系統運用可能會帶來的局部性、階段性系統功能缺陷，并通過反復測試、系統校驗等方式對系統設計加以優化和完善，防范系統控制漏洞。

(二)查：建立反舞弊機制，提高舞弊揭示力度

1．建立紀檢監察、內部審計、合規及業務條線共同參與的反舞弊工作機制。紀檢監察、內部審計、合規及各業務條線應加強聯系溝通，密切協作配合，共享反舞弊工作信息，以建立舞弊案件調查和協查制度為抓手，充分發揮各自的專業優勢和技術力量，提高反舞弊工作效率。

2．運用大數據等新技術，加大反舞弊檢查與審計力度。公司內部審計及檢查部門應充分利用計算機處理系統，通過建立數據模型、分析腳本等方式加大對海量數據的匯總分析與疑點揭示力度，主動通過日常專項檢查及常規審計等方式多發現舞弊線索，并深入檢查，提高反舞弊檢查的威懾力度。

3．完善舉報機制，提高舞弊發現的及時性和可能性。應建立舉報管理制度，由監察部門或內部審計部門作為舉報受理中心，制定舉報受理、調查、處理的管理辦法，對舉報行為進行記錄、匯報、調查和后續跟蹤，并定期向董事會匯報。此外，應建立并暢通舉報渠道，明確舉報電話、電子郵箱等，建立舉報信息保密制度，鼓勵群眾提供舉報線索。

(三)罰：提高舞弊懲處力度，強化教育與宣傳

1．建立嚴厲的舞弊懲處機制。舞弊行為懲處力度越大，員工舞弊行為實施的風險就越大，選擇實施舞弊的可能性就越小。反之，如果企業對舞弊行為處理不及時、懲罰不嚴格，導致員工舞弊收益大于舞弊風險，那么員工就會抱著僥幸心理實施更多的舞弊行為。因此，保險公司應建立嚴厲的舞弊懲處機制，根據舞弊行為的嚴重性、涉及資金的數額大小、造成的影響惡劣程度等制定分級懲處措施，明確規定警告、通報、換崗、撤職、清退以及移送司法機關等各類懲處的相關處理標準和流程，并嚴格執行。

2．加強反舞弊宣傳與道德教育。保險公司應將舞弊懲處規定及相關案例在公司全系統范圍內進行通報，使全體員工都能充分了解舞弊行為所帶來的嚴重后果，以起到警示和威懾作用，而不是為了害怕影響公司聲譽而遮遮掩掩、大事化小、小事化了。同時，公司也應充分重視企業文化建設和思想道德教育，通過制定員工職業道德規范和道德評價制度，宣傳和倡導積極向上的人生觀、世界觀和價值觀，樹立誠信、勤勉、敬業、創新、協作的企業文化理念，提高員工遵守職業道德規范的自覺性，有效預防舞弊行為。