長期護理保險研究評述與最新進展

□彭江洲

華東師范大學金融與統計學院

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長期護理保險研究評述與最新進展

□彭江洲

華東師范大學金融與統計學院

一、引言

在我國，長期護理保險還處于起步階段。從2006年人保健康推出“全無憂長期護理個人健康保險”至今，我國開辦該種商業保險的機構不是很多。之后推出的如“太平盛世附加老年護理費保險”“中意附加老年重大疾病長期護理健康保險”“安安長期護理健康保險”等產品，都存在著很多宏觀條件、產品設計等方面的問題，與真正意義上的長期護理保險還有比較大的差距。經過對廣大學者的相關觀點的研究，現總結出以下幾大制約我國長期護理保險發展的重要因素。

第一，存在供需雙冷現象。周延(2014)提到，我國長期護理保險雖已有9年歷史，但面對強大的市場需求，該險種并未取得預期的成績，反而一直陷于供求兩不旺的尷尬境地。第二，缺乏相關法律法規。荊濤(2005)認為，我國并沒有針對長期護理保險制定專門的法律法規,這制約了長期護理保險的發展。第三，我國長期護理保險的制度模式、給付類型問題也有待進一步研究。

美國、日本和德國是世界上長期護理保險發展比較成熟的國家。美國的長期護理保險于20世紀70年代上市，日本的護理保險于2000年開始實施，德國從1995年起開始實行護理保險制度(周海珍，2012)。我國于2005年推出商業性長期護理保險，但無論是從實踐還是理論方面來看，其發展都十分有限。本文將結合國內外長期護理保險發展經驗和理論研究的最新文獻，立足于現階段我國長期護理保險發展狀況，力求嘗試性地指明我國在該險種發展過程中最亟待解決的問題。

二、長期護理保險供求影響因素

和其他產品一樣，長期護理保險供給和需求的研究是兩大關鍵問題。社會對該險種的需求是保險公司開展該項業務的根本動力(荊濤、王靖韜、李莎，2011)。同時，產品的供給與需求存在著相互制約的關系，供給的影響力亦不可小視。因此，研究長期護理保險市場的供需影響因素，對進一步推廣此險種有著重大意義。國內外關于長期護理保險供求影響因素的理論研究，主要有以下幾方面：

(一)需求的影響因素

1.經濟狀況

郝樂(2009)認為，一方面，經濟狀況的改善必然伴隨著企業經營業績的提高，隨之也帶來了員工養老等福利的增加；另一方面，居民收入的增加也使他們有意愿、有能力享受更高水平的醫療服務和養老保障，從而拓寬了長期護理保險市場。相反，經濟狀況的惡化可能抑制該險種的發展。Anne Theisen Cramer & Jensen, Gail A(2006)通過模型測算出，低收入降低了人們對長期護理保險的需求。

2.消費者的認知

蘇永莉(2007)提到，養老觀念和保險觀念是影響長期護理保險需求的因素。我國存在著根深蒂固的“養兒防老”觀念，老年人不愿意接受外來人員的護理，而子女也怕將老人送到護理機構的行為被視作不孝。時洪洋、謝麗霞(2013)也提到，正是受傳統觀念的制約，我國長期護理保險的巨大潛在需求未能轉化為有效需求。

3.替代因素

周海珍(2012)提出，家庭成員提供的非正式護理和其他醫療保險發揮的替代作用可能削弱了消費者對長期護理保險的需求。通過調查發現，能夠獲得來自家庭成員免費照料的人購買長期護理保險的意愿明顯偏小(Brown、Jeffrey R & Goda、Gopi Shah & McGarry、Kathleen,2012)。

(二)供給的影響因素

1.從保險公司方面來看，產品設計、風險控制技術、精算技術等都會對長期護理保險的供給產生重要影響。單從風險角度來看，保險人就面臨著經營成本上升、投保人逆選擇等道德風險，因此，能否有效控制各項風險決定了保險公司能否擴大長期護理保險的供給(Denis Kessler，2008)。

2.從醫護行業來看，包括長期護理保險在內的健康保險能否控制風險，在很大程度上取決于醫療保健市場是否健全，也就是說，護理人員和護理機構的數量和質量也是影響護理保險供給的重要因素。

3.從外部環境來看，保險業的有力監管、政府及社保部門的共同支持會給長期護理保險的供給方投射積極的信號，從而使其增加長期護理保險的供給(展凱、曹哲，2014)。

目前，我國的長期護理保險市場存在著嚴重的“供需雙冷”現象。但從我國老齡化程度加深、百姓收入水平普遍提高等方面可以推斷，長期護理保險市場蘊含著巨大的發展潛力。如何完善市場發展所需的內外部環境條件，以化解這一尷尬現象并促進該市場的均衡發展，有賴于廣大學者更深入地研究上述各項影響因素。

三、長期護理保險的相關法律法規

良好的保險產品發展需要有一套完善的保險法律制度。美、日、德等國發展長期護理保險的成功經驗表明，長期護理保險的健康發展離不開相關政策法律法規護航(馬慧，2009)。長期護理保險法律體系的完善并非一蹴而就，它的發展包含了以下幾方面法律的共同作用：

(一)老年人保障的相關法律法規

制定和完善與老年人有關的法律法規，是老年人看護有法可依的前提，也是長期護理保險開展的基礎。

李微、周實(2008)指出，《美國社會保障法》最重要的規定之一就是老年人保障。另外，陳超(2007)研究了《美國老年人法案》及之后的修正案后指出，該法案為老年人提供了諸多的服務，尤其是使那些貧困或處于不利地位的老人的權利得到了保障。上述老年人的相關法案促進和支持了美國長期護理保險的發展。

在日本，老年人保障的相關法律也同樣很健全。《老年福利法》為日本老年人保障制度打下了基礎，《老年保障法》為老人保健制度納入社會保障體系做出了極大的貢獻(馬慧，2009)。海龍(2013)經研究后發現，上述兩部法律不僅為日本護理保險制度營造了良好的法律氛圍，而且以法律的權威保證了該制度的穩定性。

(二)護理的相關法律法規

護理法能使對護理機構、護理等級、日常活動和日常使用生活工具能力的界定具有明確的衡量標準，并最終促進整個長期護理行業和長期護理保險行業的發展。為了提高護理管理水平，德國頒布了《護理保險法》，對與保險對接的護理服務提出了更高的要求。有的國家將護理法規單列出來，而有的國家是分列在其他法規中的，例如，美國的護理法規就是分列在“醫院法”“醫療事故法”“健康護理法規和規定”等法規中的。

(三)稅收優惠的相關法律法規

Jones、Lawrence T(2004)指出，政府給予一定的稅收優惠政策才能保證長期護理保險的合格性。如果國家針對該險種制定有利于納稅人財務規劃的稅收優惠政策，作為理性的消費者，必然會增加對該類產品的需求，進而增加保險公司的保費收入，擴大長期護理保險的供給(韓丹，2006)。

Phyllis Shelton(2001)對美國《聯邦健康保險可轉移與說明責任法案》(HIPAA)、《美國國內稅法》(IRC)進行了介紹，分析了其對于長期護理保險發展的促進作用。HIPPA降低了醫療服務付費者和提供者的成本，使得長期護理保險得以快速發展(周海珍，2012)；IRC規定了合格長期護理保險合同享受美國稅法規定的一些優惠政策(韓丹，2006)。

我國目前長期護理保險的有些政策還不清晰，相關法律法規仍不健全(楊婭婕，2011)。雖然，國內學者已認識到這一問題，但對于如何完善相關法律法規所做的研究還比較少，僅有的一些也較淺顯，未能提出切實可行的法律制定計劃。

四、長期護理保險的制度模式及其影響因素

Yoshida、Keiko & Kawahara、Kazuo(2014)指出，制度模式的選擇會影響長期護理保險的供給和需求，進而影響長期護理保險市場的發展。美國、日本和德國的長期護理保險制度模式都是依據自身的國情創立的，它們包含了兩種最典型的模式，即商業保險和社會保險模式。現階段，我國的長期護理保險屬于商業保險，廣大學者對于未來制度模式的選擇存在著較大爭議。因此，有必要借鑒其他國家的經驗，探索出適合我國的長期護理保險模式。

(一)美國的長期護理保險制度模式

美國的整個醫療保險制度都以商業保險公司作為經營主體，采取自愿投保的方式。在此制度下，籌資渠道主要為個人繳付，保險費受被保險人的年齡、給付期限等因素影響(荊濤，2010)。同大多數國家一樣，我國的長期護理保險籌資方式為個人繳付。據趙亞男(2012)測算，我國居民對長期護理保險的保費已有一定的承受能力。但是，Curry(2009)認為，要想進一步提升長期護理保險的地位，政府和個人的共同分擔是必不可少的。

(二)日本的長期護理保險制度模式

與美國不同，日本長期護理保險制度的管理主體是政府，采用的是強制保險的方式。在此制度下，籌資渠道表現出多樣性：幾乎一半的保費收入來自于國家稅收，三分之一的保費來自40至64歲的公民，六分之一的保費來自年齡超過65歲的公民(Fernandez、Jose Luis & Forder、Julien，2012)。國家財政預算撥付的保險基金在基金的籌集、給付中發揮了重要的作用，是日本長期護理保險制度實施的有力后盾(劉金濤、陳樹文，2011)。

(三)德國的長期護理保險制度模式

德國的長期護理保險制度同日本一樣，都屬于強制性的社會保險。Campbell、J.C(2010)等人提到，德國與日本不同的地方在于，保險費是由企業、個人、政府和醫療保險機構四者共同負擔。企業按相關規定的比例繳納基礎長期護理保險費，既加強了企業的“留人”機制，又體現了企業社會責任的履行(劉金濤、陳樹文，2011)。值得注意的是，員工的投保意識和國家的稅收優惠政策，是企業支付長期護理保險保費的前提(Bacon、Peter W & Gitman、Lawrence J & Ahmad, Khurshid & Ainina、M. Fall，1989)。

在長期護理保險發展較為成熟的國家中，制度模式的選擇不盡相同。這主要取決于：一是保險目的。麥慧琪(2013)在分析了美國長期保險市場的發展過程后發現，隨著人們壽命的不斷延長，傳統的養老院已無法滿足現行市場中增加的護理需求，新增的這部分需求需要通過新的途徑來得以滿足。同時，在加速老齡化的背景下，原來只由中央政府和地方政府資助的專業化護理設施可能面臨越來越困難的財政局面，而長期護理保險的問世為政府控制衛生費用提供了新的辦法(海龍，2013)。二是經營環境。不少學者指出，保險的經營環境也是決定長期護理保險制度模式的一個重要因素。美國是自由市場經濟體制，大部分的人身風險通過商業保險獲得保障，因而長期護理保險的商業模式有很好的市場環境支撐。而采用強制性的社會保險模式，能夠便于一些保險業并不是很發達的國家集中管理，便于保險機構控制風險和成本，減少保險合同糾紛。

我國長期護理保險的發展正處在瓶頸期，這暴露了現階段的制度模式存在著一些問題。我們有必要借鑒美、日、德三國的經驗，探索出適合我國國情的長期護理保險制度模式。這其中涉及到的籌資渠道問題將是我國未來面對的一個重大問題，完善的籌資體系應該支持給付類型的多樣性，以此來滿足有不同偏好和需求的顧客。

五、長期護理保險的給付類型及其影響因素

即使在供需均衡、法律制度完善、制度模式合理同時滿足的條件下，單一、不恰當的給付類型也會使長期護理保險的發展受到較大的阻礙。為使我國該險種的給付方式更加合理，學者們對該問題進行了一定的研究。

在長期護理保險的開展過程中，各國根據自身的保險目的和經營環境，采取了不同的給付方式。長期護理保險的給付方式主要有現金給付和實物給付。現金給付由保險機構進行護理費用補償，實物給付即直接提供護理服務(冼青華，2010)。

(一)現金給付方式

現金給付方式又分為固定金額給付(固定年金或一次性給付)和實際發生給付兩種方式。

1.固定金額給付

采用固定金額給付方式時，給付依據是被保險人需要的護理服務等級，而不是實際發生的費用。法國主要采用固定年金給付，我國主要采取一次性給付。

2.實際發生給付

發生額給付方式的給付依據是被保險人接受長期護理服務時發生的實際的、直接的護理費用。張鑫(2012)指出，這種補償方式與實際發生的護理費用掛鉤，可在某種程度上避免騙保行為的發生。美國把此種方式作為給付方式之一。

(二)實物給付方式

實物給付方式就是保險機構為被保險人直接提供護理服務。實物給付方式真正滿足被保險人的護理需求，實現了長期護理保險開展的初衷(冼青華，2010)。陳玲(2010)認為，實物給付是長期護理保險給付方式的主流，與現金給付相比，實物給付可以節約保險機構的成本，使資源得到有效利用，而且能最大程度地避免因給付現金而發生的糾紛問題。日本和德國現在主要采用實物給付方式。

我國現有的涉及長期護理保險的保險公司，大多都是采用現金給付方式，即在規定年齡后定期支付一定數額的保險金作為護理費。然而，長期護理保險有其內在的特殊性，它的根本目的在于滿足公民的護理保障需求。因此，實物給付是最直接、最有效地達到此目的的方式，并且，在保險人和護理機構接洽良好的情況下，實物給付比現金給付更加經濟、高效。

六、結論

綜上所述，長期護理保險的發展在國外已經基本成熟，相關的理論研究也取得了一定的成果，可為我國長期護理保險的進一步發展提供借鑒。但是，國外的研究主要針對發達國家的國情，一些經驗和結論并不能直接運用于我國市場；另外，國內目前對該險種存在的問題僅限于提出，很少有具體可行的方案問世。筆者認為，未來長期護理保險亟需進一步研究的方向可以包括以下幾個方面：

(一)從我國發展長期護理保險的現狀來看，存在供需雙冷的現象。一方面，我國獨居的空巢老人已經越來越多，加之老年人壽命的延長，本應導致長期護理保險的需求增加，但受到傳統的家庭照顧觀念等因素的影響，該險種的需求始終停留在潛在需求的層面，未能成功轉化為有效需求。另一方面，受保險行業發展不充分、法律法規不完善等因素的制約，長期護理保險的供給始終不充足。至2015年年初，我國只有10家左右的保險公司開辦了此險種。因此，如何將潛在需求有效地轉化為實際需求，同時高速、高質量地增加保險供給，是未來長期護理保險研究的關鍵問題之一。

(二)和其他國家長期護理保險市場類似，我國要想更好地發展該險種，需要結合我國國情，制定和完善相關法律法規。目前，很多學者已認識到法律的不完善給我國長期護理保險開展所帶來的阻礙。因此，我國要想進一步推動長期護理保險的發展，需要保險及法律方面的學者專家共同著力研究我國保險市場，借鑒各國經驗，逐步地制定出相關法律法規，給予該險種穩定發展的法律保障。

(三)我國的長期護理保險現采取的是商業保險制度模式，籌資渠道主要為個人繳付。考慮到個人收入的局限性，僅由個人支付保費顯得有些嚴苛，因此，籌資渠道的多元化是我國現階段值得考慮的問題。長期護理保險籌資應該體現出公平和效率的標準。因而筆者認為，由政府、企業、個人三方共同負擔的籌資方式能夠適應我國市場現況，這一點也得到了很多學者的認可。但是，由于政府預算有限，企業又面臨著五險一金的支付壓力，如何在三方間合理地分擔保費也需要有關學者制定一份實際可行的計劃。

(四)現階段，我國所有長期護理保險都是采用現金給付方式。但為了真正解決老齡化問題，僅采取現金給付是不夠的，必須同時采用實物給付。我國的護理配套設施建設還不完善，護理機構和保險機構沒有聯合起來。因此，如何將我國社會上各階層的閑散勞動力集中起來，將他們培養成長期護理保險實物給付的中堅力量，同時又不過分增加投保人和保險機構的經濟負擔，是我國長期護理保險的又一重要研究方向。