社區消渴(糖尿病)前期管理模式探究*

趙進東，石國斌，李 韜，劉 劍，陸瑞敏，凌寒鵬，崔李群，方朝暉

(1．安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031;2．安徽省中醫藥科學院，合肥 230031; 3．安徽中醫藥大學，合肥 230031)

社區消渴(糖尿病)前期管理模式探究*

趙進東1，2，石國斌1，李 韜1，劉 劍1，陸瑞敏1，凌寒鵬3，崔李群3，方朝暉1，2

(1．安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031;2．安徽省中醫藥科學院，合肥 230031; 3．安徽中醫藥大學，合肥 230031)

在中醫“治未病”理論的指導下，基于社區消渴(糖尿病)前期人群，形成以政府為主導、醫院為支撐、社區衛生服務為平臺、專家為核心、全科醫生為骨干、健康教育為關鍵、自我管理為中心、家庭成員為輔助的切實可行的社區消渴(糖尿病)前期管理模式是必要的。這一模式具體是管理模式的依托——社區服務、管理模式的基礎——規范管理、管理模式的前提——健康教育、管理模式的關健——自我管理、管理模式的保障——合理評估、管理模式的流程——動態發展。

社區;消渴(糖尿病)前期;管理模式;治未病

隨著經濟社會的快速發展，糖尿病已成為第三位危害公眾健康的慢性非傳染性疾病。2013年9月，發表在《美國醫學會雜志》上的一則研究結果顯示，中國成年人群的糖尿病總體發病率估計為11.6%，中國成年人的消渴(糖尿病)前期發病率為50.1%，其中男性52.1%，女性48.1%。中國成人2型糖尿病知曉率僅30.1%，預知消渴(糖尿病)前期的知曉率更低［1］，這已成為我國公共衛生事業需要迫切解決的問題。消渴(糖尿病)前期不僅可發展為糖尿病，而且也是心腦血管疾病的重要危險因素［2］。近年來，大量前瞻性臨床干預研究表明，通過生活方式改變或(和)藥物干預，可使消渴(糖尿病)前期患者的血糖水平恢復為正常水平，從而降低糖尿病的發生率。

在中醫“治未病”理論的指導下，建立消渴(糖尿病)前期“三早”(早預防、早干預、早防變)綜合防治體系［3］，應用中西醫結合綜合療法從脾(胰)論治，兼顧五臟干預消渴(糖尿病)前期，其優勢在于“未病先防，既病防變”和“全身調理，溫和降糖”［4］。開展消渴(糖尿病)前期相關研究工作，依托社區衛生服務中心，同時發揮糖尿病專科醫生、專科護士的作用，在最大程度上提高了社區衛生服務中心防病能力，并體現糖尿病防治工作關口前移、重心下沉的重要衛生方針。

目前在社區衛生服務中心開展的消渴(糖尿病)前期防治工作中，成熟、可運行、療效確切的社區消渴(糖尿病)前期管理模式尚少。為此就消渴(糖尿病)前期人群的管理經進一步探索與總結，初步建立了一個較為切實可行的社區消渴(糖尿病)前期管理模式，現介紹如下。

1 消渴(糖尿病)前期管理模式的依托——社區服務

社區是以家庭為基礎的社會共同體，為血緣共同體和地緣共同體的集合。社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等為一體的、有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。將社區消渴(糖尿病)前期患者的健康管理納入社區衛生服務的范疇，也是順應國家醫療改革而產生的一種新的醫療服務模式。規范的消渴(糖尿病)前期患者的管理，不僅要靠綜合醫院，同時必須要結合社區衛生服務中心，才可以使更多的社區人群獲得消渴(糖尿病)前期相關的健康知識，改變不良生活方式［5］，提高自我管理能力，有效地降低糖尿病的發生率，延緩糖尿病及其急慢性并發癥的發生發展。

2 消渴(糖尿病)前期管理模式的基礎——規范管理

建立以政府為主導、醫院為中心、社區為依托的政府-醫院-社區為一體化的適合國情的管理模式，實現資源共享、優勢互補的管理模式。同時加強社區及醫院醫護人員之間的合作與交流，通過轉診模式，實現家庭、社區及醫院的醫療資源最佳應用，減輕國家和個人經濟負擔。

政府搭建政策和經濟支持服務平臺，不斷加強社區醫療用房、基本設備、人才培養等方面建設，促進社區公共衛生服務工作和活動有序開展，制定《衛生服務機構消渴(糖尿病)前期防治工作規范》等文件，按社區慢病管理工作方法與流程進行系統管理。定期對社區衛生服務中心實地督導、考核，指導全科醫師的綜合管理，并建立補償機制。醫院借助國家中醫藥管理局中醫藥重點學科—中醫內分泌學科建設，負責社區醫生、護士及相關人員消渴(糖尿病)前期管理的規范化培訓，通過制作統一的《中國2型糖尿病防治指南》幻燈片推廣普及，為社區培訓一支具有一定專業水平的消渴(糖尿病)前期防治隊伍。成立社區消渴(糖尿病)前期防治專家組，實行“一對一”專家駐站負責制，初步形成醫院—社區消渴(糖尿病)前期防治網絡，充分利用現有社區衛生資源和醫院的技術優勢，使消渴(糖尿病)前期管理變成一個持續、動態發展的管理模式。每年評出示范社區，開展消渴(糖尿病)前期防治經驗交流論壇。社區衛生服務中心組建消渴(糖尿病)前期管理小組，由醫生與護士共同參與，負責管理消渴(糖尿病)前期人群。對糖尿病高危人群［6］(①糖尿病家族史;②肥胖者，特別是體質量指數(體質量/身高2)大于25者;③高血壓、高血脂及其他心血管疾病患者;④以往有妊娠血糖增高或巨大兒生育史，多次流產者;⑤飲酒過多者;⑥靜坐生活方式為主者等)進行篩查，為每位消渴(糖尿病)前期人群［空腹血糖受損—空腹靜脈血漿血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/d1)且＜7.0 mmol/L(126 mg/d1)，及負荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/d1);糖耐量減低(IGT)—空腹靜脈血漿血糖 ＜7.0 mmol/L (126mg/d1)，及負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/d1)且＜11.1mmoL/L(200 mg/d1)］發放健康卡，建立永久性計算機管理的健康檔案，每3個月隨訪登記體檢的情況(包括身高、體質量指數、血壓、血糖、尿微量白蛋白與糖化血紅蛋白等)及消渴(糖尿病)前期知識調查問卷，了解血糖控制情況、癥狀改善情況、飲食運動執行情況、有無并發癥等情況，歷次的體檢情況及知識的掌握情況可進行動態比較。消渴(糖尿病)前期人群可登錄健康管理網站進行個人健康檔案查詢和咨詢。

3 消渴(糖尿病)前期管理模式的前提——健康教育

糖尿病健康教育是消渴(糖尿病)前期管理中的重要組成部分，是現代醫療模式下為更好地服務患者而賦予醫生及護士的神圣職責。通過有計劃、有目的經常開展多種形式的社區健康教育，如開展消渴(糖尿病)前期健康教育講座，結合運用宣傳欄、健康教育展板、消渴(糖尿病)前期防治手冊、消渴(糖尿病)前期健康知識撲克牌、中醫傳統運動視頻等，為患者提供健康指導及相關技能的培訓(如血糖儀的正確使用、無菌操作等)，提高人群對消渴(糖尿病)前期的認知度;通過消渴(糖尿病)前期管理小組醫生與護士參與消渴(糖尿病)前期人群俱樂部，采取消渴(糖尿病)前期人群提問-其他人群解答-消渴(糖尿病)前期管理小組醫生與護士糾正與補充的形式，暴露消渴(糖尿病)前期健康教育中存在的問題并解決，同時建立積分制度，每年評出優秀消渴(糖尿病)前期人群若干名給予獎勵，以此鼓勵人們積極參與管理，并在一定程度上增加依存性，提升管理效果;有針對性地對特殊人群進行個別指導，體現人文關懷，體現個體化治療;向消渴(糖尿病)前期人群推薦《中國2型糖尿病防治指南(科普版)》、《糖尿病新世界》、《糖尿病之友》、《糖尿病天地》等科普性雜志，內容更易于接受。以此使消渴(糖尿病)前期人群對疾病有一個較清楚、較全面的認識，這將成為影響消渴(糖尿病)前期結局的較理想辦法。

目前，糖尿病教育多采用“知信行”的健康促進模式進行管理。我們臨床觀察發現，在現實推廣應用中該模式有一定的局限性。如雖然我們通過舉辦消渴(糖尿病)前期人群俱樂部，定期對消渴(糖尿病)前期人群進行健康知識的普及教育活動，但有些人群并未認真的聽進去，即使聽進去的人群有一部分卻未理解，雖然理解但尚有一部分人未接受，即使接受的人群也未付諸行動，行動的人群又能夠堅持多久呢?我們不得不深入思考，可見改變生活方式是多么的艱難。所以，我們在傳統教育管理的模式基礎上，融入中醫七情學說、中醫養生、基于食物性味的食療、中醫傳統運動、中藥、中醫適宜技術等內容，協助患者發現、化解內心矛盾，引導其走出消渴(糖尿病)前期防治的誤區，提高戰勝疾病的自信心，增強自覺改變不良生活行為的能力，從而提高消渴(糖尿病)前期人群的生活質量，延緩或避免消渴(糖尿病)前期發展為糖尿病。

4 消渴(糖尿病)前期管理模式的關健——自我管理

為保證消渴(糖尿病)前期管理研究的科學性、嚴謹性，健康管理小組與消渴(糖尿病)前期患者進行協商，確定并簽署雙方的協議管理。協議管理的重點內容包括建立消渴(糖尿病)前期健康卡、健康體檢、非藥物治療指導、藥物治療指導、健康管理檔案、健康專檔、定期測量血糖、血壓等。各項內容均符合倫理學要求，以此確保維護消渴(糖尿病)前期人群的權力。

在健康管理小組的協助下，使消渴(糖尿病)前期人群懂得科學合理的飲食是消渴(糖尿病)前期管理的根本，規律、有序、適度的運動是基礎，健康教育是關鍵，自我監測是保障，藥物治療是后備，轉變傳統的健康觀念，保持樂觀、積極、輕松的健康心態，順應自然，正確認識消渴(糖尿病)前期，充滿信心，積極備戰，從而預防疾病的發生發展。同時，要求家屬能積極配合健康管理小組督促消渴(糖尿病)前期人群執行個體化管理計劃并進行監督管理，提高管理的依從性，促進消渴(糖尿病)前期人群恢復健康。

5 消渴(糖尿病)前期管理模式的保障——合理評估

消渴(糖尿病)前期人群的結局通常為轉為正常人群、穩定在消渴(糖尿病)前期、轉化為糖尿病及合并急慢性并發癥3種，根據2007年ADA“關于消渴(糖尿病)前期治療的共識聲明”以及《中藥新藥臨床研究指導原則》制定消渴(糖尿病)前期疾病療效判定標準:顯效:治療后癥狀體征基本消失，癥狀積分降低≥70%，FPG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG＜7.8mmol/l;有效:治療后癥狀體征有明顯改善，癥狀積分降低≥30%，FPG＜7.0 mmolL/l，2 hPBG≥7.8mmol/l且＜11.1mmol/l;無效:治療后癥狀體征及癥狀積分 ＜10%或無明顯改善，FPG≥7.0 mmolL/L，或2 hPBG≥11.1 mmol/L。同時結合消渴(糖尿病)前期人群生活質量量表(包括生理功能、心理健康、社會關系、管理維持度、總體健康)加以評估，并向消渴(糖尿病)前期人群就評估報告給予詳盡解釋及科學合理的管理指導意見，加強隨訪，提高管理的依存性，從而促進健康的維系。其次，對于糖尿病管理小組也要進行評估及考核，主要包括消渴(糖尿病)前期及糖尿病專業知識的掌握情況，語言溝通技巧，消渴(糖尿病)前期人群紙質及電子健康管理檔案填寫的質量等，通過建立質量控制平臺、質量控制方法與規范，定期進行臨床監查，跟蹤研究的情況，確認是否發生不良事件及記錄與否，確認有無嚴重不良事件發生，進行安全性評價。通過社區醫生、護士和消渴(糖尿病)前期人群的共同努力，全面提高基層的醫療服務水平，促進我國基層消渴(糖尿病)前期防治工作的發展。

6 消渴(糖尿病)前期管理模式的流程——動態發展

消渴(糖尿病)前期管理的運行應著重在基層與社區推廣應用，并在推廣中發現問題，解決問題。通過對管理模式進一步加以探索、總結、凝練、宣傳，以期科學化、規范化、合理化、實用化。在各級組織部門，建立動態的多形式應用推廣模式，以便在更多的基層、社區推廣應用，使更多醫生、護士、消渴(糖尿病)前期患者及其家屬獲益。

圖1 糖尿病前期管理流程

7 總結

消渴(糖尿病)前期管理是政府主導下的全社會參與的民生工程，我們經過近5年的社區消渴(糖尿病)前期管理模式探討與研究，已初步建立以政府為主導、醫院為支撐、社區衛生服務為平臺、專家為核心、全科醫生為骨干、健康教育為關鍵、自我管理為中心、家庭成員為輔助的消渴(糖尿病)前期管理模式，同時制定了消渴(糖尿病)前期中醫診療規范及臨床路徑，臨床研究療效確切，并已在安徽省多家醫院、社區衛生服務中心推廣應用，并培養了一支專業化的消渴(糖尿病)前期管理隊伍，取得了一定的科研成果，得到同行專家的認可。但任何管理模式都不是十全十美的，可能仍然存在一些問題，如消渴(糖尿病)前期人群在隨訪工作中，患者配合度不高，患者認為定期隨訪內容并無大差別，是耽擱時間;隨訪的消渴(糖尿病)前期人群大多為老年人，對于上班族缺乏管理;全科醫師糖尿病專病理論及臨床實踐有待進一步提升等。總之，消渴(糖尿病)前期管理模式的探究，還處于萌芽階段，需要政府、醫院、社區衛生服務中心、糖尿病專家、全科醫師、糖尿病專科護士、消渴(糖尿病)前期人群及其家屬等更多的支持與參與，才可促進消渴(糖尿病)前期管理模式趨于成熟，實行科學規范可持續的管理，為人類健康的維護做出巨大的貢獻。

［1］Yu Xu，Limin Wang，Jiang He，etal．Prevalence and control of Diabetes in Chinese adults．JAMA，2013，310(9):948-958．doi:10.1001/jama，2013:168118．

［2］汪四虎，黃大祥，吳方來．二甲雙胍對消渴(糖尿病)前期患者血管內皮功能的影響［J］．安徽醫藥，2009，13(12):1549-1550．

［3］方朝暉，趙進東，王建和，等．基于三早防治體系采用中醫綜合方案干預糖尿病減低的臨床應用［J］．成都中醫藥大學學報，2013，36(3):90-92．

［4］方朝暉，趙進東，石國斌，等．脾癉(消渴(糖尿病)前期)中醫綜合防治方案及臨床研究［J］．天津中醫藥，2014，31(10): 583-587．

［5］蘇暢，王惠君，張繼國，等．中國居民營養狀況與生活方式的代際差異［J］．衛生研究，2012，41(3):357-362．

［6］中華中醫藥學會糖尿病分會．消渴(糖尿病)前期中醫診療標準［J］．世界中西醫結合雜志，2011，6(5):446-449．

R587．1

A

1006-3250(2015) 02-0186-03

2014-11-09

國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項(201007004)-基于社區的糖尿病中醫藥干預研究;國家中醫藥管理局中醫藥重點學科 (20091221)-中 醫 內 分 泌 學;國 家 科 技 支 撐 計 劃(2012BA126B00):新安醫學傳承與發展研究項目;安徽中醫藥大學科學研究基金項目(2015qn029)-基于腸促胰島素作用機制探討益氣健脾法防治糖耐量減低的臨床觀察

趙進東(1985-)，男，河北石家莊人，住院醫師，醫學碩士，從事中醫藥防治糖尿病的臨床與研究。

△通訊作者:方朝暉(1967-)，Tel:13965059097，E-mail: fangzhaohui1111@163．com。