自閉癥兒童自我刺激行為的干預綜述

張靜 楊廣學

（華東師范大學特殊教育系 上海 200062）

自閉癥兒童自我刺激行為的干預綜述

張靜 楊廣學

（華東師范大學特殊教育系 上海 200062）

隨著DSM-V的頒布，感覺刺激再次被列入自閉癥癥狀的研究中。自閉癥兒童自我刺激行為的研究較為龐雜，文章主要對以往文獻進行梳理，羅列出自閉癥兒童自我刺激行為的表現，并對原因進行分析，在功能合理與不合理的情境下探討對應的干預策略，最后提出一些啟示與感悟。

自閉癥；自我刺激；干預策略

一、自閉癥兒童自我刺激的行為表現

感覺統合是正常大腦所具備的功能，個體可以透過對環境及內在和外在的刺激，不斷對感覺進行體驗、積累、糾正和反饋，從而促進大腦的發育。但對自閉癥兒童而言，感覺刺激通常無法被正常接受，這也就阻斷了正常的神經傳輸，因此自閉癥兒童對大多數事物表現出漠視或者對事件反應極度敏感。因為多種感覺通道都無法被正常接收，所以他們無法得到清楚的身體及空間概念，以致計劃動作有困難且無法有效地與外界環境互動[1]。所以自閉癥兒童在獲取感覺刺激方面有著不同尋常的方式，與感覺接受有關的自我刺激行為包括：視聽覺自我刺激，如鐘表的滴答聲、電話鈴聲、電腦開關機聲和上下課鈴聲等；嗅味覺自我刺激，如對特殊氣味的過度敏感；觸覺或本體覺的自我刺激，如拋起、超重、失重和重壓等；前庭刺激，如左右不分、方向感不明、旋轉及跳躍等。與身體刺激有關的自我刺激包括：頭部刺激、臉部自我刺激、手部自我刺激和身體自我刺激等。其他的一些自我刺激包括：尖叫、聞自己或他人身體氣味，用眼角看物體，長時間凝望風扇等旋轉物體，呆望天空或盯著某些物品發呆，較長時間地計算或寫或畫，公開手淫等。

二、自閉癥兒童自我刺激行為原因分析

自我刺激是一種有助于恢復平靜的重復性行為運動，在現實生活中，每個人都或多或少、有意無意地使用著自我刺激行為來促使自己保持平靜，只是自閉癥患兒在行為表現上有些特別，很多行為可能不被社會所接受。這種貌似古怪的行為其實有著特定的功能和目的，如求得內心平靜或感官滿足等等[2]。當刻板的自我刺激行為重復性出現時，通常是沒有特定目的的，并且與當前的環境也表現出不適應性[3]。此外，重復性的自我刺激行為還會干擾兒童參與、交流、學習和互動的能力[4]，并且妨礙新技能的獲得[5]。無論是兒童精神病專家、兒科專家、臨床心理學家還是教師以及教育矯正專家都應該識別出一些病癥的核心缺陷并理解這些缺陷是如何作用的，以便充實治療策略。本文將從以下幾個方面分析自閉癥兒童自我刺激行為的原因：

（一）病原學。神經生化學研究發現，孤獨癥患兒存在神經遞質的異常，主要涉及血小板中5-羥色胺水平增高，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素增高，阿片等神經遞質異常[6]。此外，自閉癥兒童由于腦功能失常，導致正常的神經傳輸在一定程度上受到阻礙。因此，在與同伴互動的過程中，不能體驗到正常的感覺刺激，欠缺必要的心理或生理活動能力，于是就試圖以身體反復不斷的節律動作來補充或替代。

此外，自閉癥患兒通常伴隨其他疾病。通過將每個孩子人生的前15年按每六個月為一時段對診斷進行分割，研究人員發現其中一組患者的自閉癥癥狀與癲癇及其他痙攣性疾病有關聯；第二組的自閉癥譜系障礙患者腸道和耳部感染及呼吸道癥狀的比率則很高；第三組兒童則具有較高程度的精神障礙，包括多動癥、抑郁癥和精神分裂癥[7]。其中最常見的就是胃腸道疾病，與自閉癥癥狀共病的比例高達24％。由胃腸道疾病引發的不適和疼痛往往會增加自閉癥患兒的自我刺激行為，尤其是那些在社交和溝通方面欠缺的兒童。

（二）外在強化和感覺刺激。個體自我刺激行為的外在表現形式多種多樣，本文主要概括由感覺異常而表現出的自我刺激行為。

臨床數據表明，許多自閉癥孩子用侵犯性行為或自傷性行為來逃避任務或逃避交往[8]。因為在普通班級中，自閉癥兒童的自我刺激行為通常是不被接受的，所以當兒童表現出自我刺激行為時，教師就會妥協，兒童拒絕完成任務的行為就會得到強化。長此以往，自閉癥兒童就會自動地將自我刺激行為作為一種對外界相對抗的方式。

此外，由于自閉癥兒童在社交語言方面存在障礙，使得他們部分或完全喪失了與常人的社交行為，從而導致一些外在或內在的心理壓力，最終通過自我刺激行為這種方式表達出來。通常情況下，自閉癥兒童感到有壓力時，這些自我刺激行為就會明顯增多，這是自閉癥個體溝通和表達或宣泄的一種方式。

我們知道，神經系統需要豐富的感覺刺激才能維持正常的運作和發展。一方面，自閉癥兒童由于腦部功能的損傷，無法像普通兒童那樣獲得所需的感覺刺激；另一方面，自閉癥兒童存在重復性的刻板行為，不習慣周遭事物的改變，有著重復的感知覺興趣以及對同一性的堅持，而自我刺激行為在獲得感覺刺激的同時可以讓兒童獲得最直接的掌控感和安全感。因此，尋求刺激的兒童通常會參與一些觸覺、本體覺（壓）或前庭（運動）刺激[9]，他們會通過最原始的方式，即撞頭、拍打自己、旋轉和搖晃身體等方式來獲得這些刺激。此外，當自閉癥兒童跟不上教師的節奏或者在課間、課上空余時間無事可做的時候，也會有一些自我刺激行為發生，以提高個體的興奮水平，追求某種感官的滿足。

三、自閉癥自我刺激行為常用的干預方法

自我刺激行為雖然沒有自傷或攻擊性行為的后果嚴重，也不一定對兒童自身產生傷害甚至危及到他人安全，但卻足以妨害兒童對日常生活的適應，也會干擾到兒童學習、生活和社會適應等能力的習得和發展[10]。一旦兒童有重復性的自我刺激行為，那么打破其刻板行為來吸引他們參與到正常的學習活動將變得十分困難，因為這種自我刺激本身就有著自然強化的作用[11]。因此，對自我刺激行為的干預迫在眉睫。以往的研究將強化不相容行為、矯枉過正、懲罰、隔離等方法用作降低自我刺激行為的技巧[12]。曾有研究試圖用多種干預方法相結合的方式去解決ASD兒童自我刺激的重復性刻板行為，但都沒有考慮到行為功能的問題，包括反應理論、懲罰、矯枉過正和重復訓練。而針對自我刺激的功能性干預主要是尋找或避免感覺上的輸入，因此，本文將針對自閉癥個體自我刺激行為的功能性合理與否而展開策略的分析和討論。

（一）基于功能合理的行為干預策略。功能合理更多的是基于行為干預的近期目標，指個體在某些前奏事件條件下而產生一系列的問題行為，期望通過這些問題行為達成特定的目的或功能，而此類功能或目的是合理的。也就是說，并不是個體問題行為的功能出現了偏差，只是個體通過錯誤的行為來實現了某一合理的目的，而此目的的達成又進一步強化了問題行為。接下來將從撤消強化、強化非自我刺激行為、確定替代行為和調整環境四個方面對基于功能合理的行為干預策略進行闡述。

1.撤銷強化。有些自我刺激行為可以通過撤銷正強化來降低，通常的治療方法包括反應代價、隔離、忽視和消退。

有研究表明，在撤銷正強化的有效性進程中，Sachs采用隔離和忽視的方法來應對一個13歲智力受損孩子的旋轉和搖頭這些刻板行為，雖然目標行為有一定降低，但在進程中兒童會伴有發脾氣現象。當治療師在自我刺激行為發生時選擇離開，這時并沒有觀察到負效應，因此，忽視能夠有效將旋轉和搖頭行為降到零。一般在治療初期，兒童的很多自我刺激行為并不會立即減少，甚至會有增加的趨勢。然而，當這種自我刺激是一種自傷性行為時，治療師面臨的最大問題是能否辨別出存在的、所有能對該自傷行為有強化作用的強化物。此時，建議通過隔離來撤銷所有潛在的強化刺激，但實際上，出于一些倫理方面的考慮這種技巧不會被采用[13]。當感覺強化被中斷時，自我刺激行為的頻率也會開始浮動或降低。Rincover通過感覺消除的方法成功降低了自我刺激行為[14]。例如，在桌子上鋪一個地毯，這樣敲打盤子產生的視聽覺感覺結果就會被消除。

2.強化非自我刺激行為。強化非自我刺激行為包括：（1）強化與自我刺激行為不相容的恰當行為；（2）區別強化其他行為（在規定時間內不出現目標行為）或區別強化低頻行為（當目標行為在特定時間段內的頻率低于標準時）。

在臨床語言計劃中，Nordquist和Wahler訓練自閉癥兒童的父母通過強化語言和動作的模仿來降低手和物的操縱[15]。在臨床觀察中，鼓勵正確的模仿外加在家庭場景中刻板行為的隔離，自我刺激行為有著明顯的降低。當觀看電視的時間作為強化物而延長時，這種刻板行為基本上完全被抑制。同樣，Laws，Brown，Epstein和Hocking通過對兩名被試進行言語治療來降低其頭部擺動和刻板的手部運動，當這種自我刺激行為出現時，治療師將目光轉移，并且鼓勵兒童恰當地回應行為[16]。這些過程最終能夠有效地終止被試的自我刺激行為。Azrin，Kaplan和Foxx通過提供社交和食物來強化恰當行為，成功降低了9名智力障礙的成人多種自我刺激的行為（搖晃、頭部搖擺、手指運動）[17]。當矯枉過正技術參與進來時，被試的自我刺激行為有著更明顯地降低。

臨床實驗的數據表明，溝通技能的訓練同樣達到了消弱自傷性為和侵犯性行為的良好療效[18]。Weisberg，Passman和Russell證明了通過食物、鼓勵特定運動回應的模仿以及非自我刺激行為的模仿能夠有效降低諸如手部運動等的自我刺激行為[19]。Jones和Kazdin研究發現，運動介入能夠有效降低兒童的自我刺激行為，并且能夠隨著強化的漸減，恰當行為能夠得到很好的維持[20]。在2周和7周的間隔強化下，身體的刻板行為得到明顯消除。

3.確定替代性行為。近期的很多研究都將重心放在感覺強化對自我刺激行為的抑制作用上。感覺強化就是對個體感覺上的刺激。Lovaas，Newsom和Hickman等人在討論中指出，自我刺激行為之所以能夠保持，是因為它能夠起到感覺刺激的作用[21]，換句話說，在自我刺激行為和感覺結果之間存在著功能性關系。他們還指出，每一個個體由于自身的特點，自我刺激行為和感覺強化都是不同的。不同的感覺結果會有不同的自我刺激行為，因此，如果個體自我刺激行為的感覺強化能被辨識出，那么治療和替代性行為就會隨之進行。由于許多自閉癥兒童的自我刺激行為有滿足感官刺激、提高心理和生理興奮度的功能，所以，一旦兒童行為的功能確定后，下一步的計劃就是尋找可替代的行為。而對以感官刺激為目的的行為，則應發現與培養替代行為（如適度運動）以使孩子由此得到同樣或相似的感官滿足，同時對問題行為用感官刺激消弱法以逐漸矯正，如此等等[22]。

在Elliott，Dobbin，Rose，＆amp；Scope（1994）的臨床實驗中，治療人員比較了適當激烈程度的體力運動、一般性的運動以及非運動的狀態對自閉癥患者問題行為的不同作用。實驗結果表明，只有適當激烈程度的體力運動才對廣泛性的各種問題行為有顯著的消弱作用[23]。目前，有關自閉癥群體自我刺激行為的研究較少，部分研究用于解決低度自我刺激行為，有些研究表明，自閉癥人群的自我刺激行為與其他群體結果一致。例如，有氧運動可以降低攻擊性行為和非生產性和破壞性行為、重復性及自傷行為、無目的的神游。結構化的有氧運動能夠提高注意范圍、工作成就和專心注意行為[24]。增加觸覺的壓力能夠使兒童處于喚醒水平，幫助個體獲得控制感。觸覺壓力通過皮膚、刺激接收器引起腦干產生生物胺化學，促進副交感神經系統抵消由交感神經系統產生的化學物質。

由此可知，涉及到運動的感覺干預能夠有效地降低兒童尋找前庭輸入時的重復性行為。當兒童能夠用有效的方式來獲得或者降低感覺輸入時，他們的自我刺激需求就會降低，更能夠集中于任務和活動，提高課堂的參與度和表現。教師發現，學生在參與到體育活動中時會表現出積極的注意力與合作能力。滑旱冰這種干預方法能夠有效降低自我刺激行為并且提高任務表現[25]。Kern，Koegel和Dunlap表示，激烈的運動比溫和的活動更能有效降低自我刺激行為[26]。有研究顯示，感覺干預持續5分鐘最有效[27]，另有一些研究顯示，很多兒童需要30分鐘的感覺干預[28]，這些都要根據收集的數據來決定。因此，對感覺接受存在問題的自閉癥兒童而言，適當的激烈運動可以列為替代性行為的考慮之中，當然，還是要針對具體兒童選取特定的運動。

4.環境的調整。進入多感官治療環境之前，必須獲得個人藥物及出生史的信息，以及當前藥物使用情況、生活環境、睡眠、飲食習慣和行為模式。這些信息能夠為我們提供全面的以人物為中心的圖式，通過跨情境的觀察我們會獲得感覺表現的多條線索[29]。無論干預處于何種情境，都要根據兒童的需要及特點盡可能降低環境中的壓力來源，如有些兒童對聲音極度敏感，那么就要選擇安靜的場景進行干預，此外，還要考慮到兒童的視聽覺刺激的特點。另一方面，還要合理安排干預的時間和活動程序，避免兒童有閑置或感到無聊的時間，所設計的活動都要以兒童為中心，顧及兒童的身體狀況和活動能力。

（二）基于功能不合理的行為干預策略。功能不合理更多的是基于個體的長期目標，在大多數情況下，或者從長遠的發展角度來說，我們并不認為個體的問題行為功能是合理的。例如，個體由于某種生理刺激或身體不適而表現出的攻擊性行為的功能是為了躲避環境噪音，從短期目標來看大多數人認為功能是合理的，但是從個體的長遠發展來說，作為一個社會人，必須要學會控制自己的情緒去符合社會的規范，從這一角度來看，這種行為的功能又是不合理的。因此，接下來將從對個體的訓練以及環境的調整兩個方面對基于功能不合理的行為干預策略進行闡述。

1.對個體的訓練。Russo和Koegel在解決自閉癥兒童與同伴融合的自我刺激回應時，采用社會職責和漸減強化的方法[30]。對于一些個體來說，干預者也可以通過自我指導、自我監控和自我強化的方法來提高他們的自我控制能力。自我指導能夠促進個體將注意力集中在需要完成的任務上，能夠幫助自閉癥兒童轉移進行自我刺激的注意力。自我監控的要求會比較高，通常要求兒童有一定的自我管理能力，通過對自己自我刺激行為的記錄來達到自我監控的目標。在大多數情況下，干預者會通過自我控制、自我管理訓練等方式提高個體對不良刺激的容忍力以及自我控制能力。

2.環境的調整。從長遠的發展目標看，對自我刺激行為功能不合理的兒童來說，一般發展水平都比較低，因此需要干預者對其有著更高的容忍性。在干預中，除了要對環境進行上述調整外，還要求干預者在活動進行之初，讓兒童理解活動的流程。讓兒童明白該做什么、不該做什么、做什么事情會得到獎勵等，并且指導者還必須告訴兒童獲得獎勵的原因，調整任務持續的時間、使任務更加有趣和容易、允許個體用恰當的行為方式來拒絕任務、獎勵恰當的替代性行為。環境的調整被認為是最有可能使ASD兒童在他們的日常活動中體驗成功的一種干預方法，同時還能輔助調節兒童的日常需要[31]。因此，有目的地調節環境、創設活動在提高個體心理健康、保持個體對外部刺激的回應水平及日常任務的參與方面是十分重要的，從而可以促進個體生活質量的提高[32]。

四、啟示與建議

（一）自閉癥自我刺激行為干預的啟示。對自閉癥兒童的自我刺激行為多數人表現出一種消極的態度，但我們仍需要從理性的角度出發，因為刻板的自我刺激行為有時候僅是生理的一種需求，是自閉癥患兒的一種特點，無法完全消除，干預時應考慮是否可以采用另一種傷害性水平、干擾程度較低的自我刺激行為來替代，教師可考慮通過調整教學形式讓其有效參與課堂教學活動來增加刺激量[33]。對自閉癥兒童自我刺激行為的治療一般是跨學科情境的，包括ABA和職業治療師，以及服務提供者的多方合作[34]。

對自閉癥兒童自我刺激行為進行干預時并不能僅僅以消除這種自我刺激行為作為目標，應該在此基礎上考慮到此行為功能的合理性，只有這樣才能指導我們在干預的過程中更準確地找到合適的替代性行為。替代性行為所提供的感覺刺激要與自我刺激行為有著同樣的行為功能，并且這種感覺刺激的行為不會對個體造成傷害。理想中的感覺強化物能夠最大限度地為個體提供高質量的操作水平，以此來降低自閉癥兒童的自我刺激行為。在治療自閉癥的非自傷性的自我刺激行為時，使用的是行為步驟并不是身體上的懲罰，將功能性的正強化與教授適當性行為相結合，如消除或矯枉過正來提供有效的方式以降低自我刺激[35]。

在學校里，一些程度較重的自閉癥兒童常常伴有發脾氣、攻擊性行為、自傷性行為及破壞性行為等多種問題行為，他們會通過此類行為逃避教師布置的任務、逃避特定的課程或特定的場所；還會有一些高功能的自閉癥兒童會采取討價還價、保持沉默等方式拒絕接受教師的指令或參與某些活動。對于這些問題，教師通常會采用規勸、批評等措施以期減少兒童問題行為的出現，但這種方式往往會進一步強化自閉癥兒童的行為，起到適得其反的效果。對于這類學生，關鍵并不在于他們所表現出的行為是恰當的還是有問題的，而在于行為之后所達到的結果，如果兒童發現行為出現后伴隨著刺激活動或指令及任務的減少甚至是消失時，那么這類行為就會因為得到強化而反復出現。因此，在對自閉癥兒童的自我刺激行為進行干預前，首先要確定兒童的社會性行為的功能是否合理，其次才是針對功能的合理性與否尋找相應的對策制定個別化的干預計劃。

（二）自閉癥自我刺激行為干預的建議。在對自閉癥個體的自我刺激行為進行干預前，干預者要對個體進行生態化的評估，通過訪談、行為的觀察和記錄及功能性分析以確定個體問題行為的功能并以此為依據制定行為干預的計劃。在這一過程中，干預者要以個體整體的生活背景為基準，思考問題行為的功能對于個體的意義，繼而確定干預計劃的具體內容。

對個體而言，問題行為即個體在某一方面知識或技能的真實的掌握水平，正因為與常規的行為規范有偏差，才使個體在適應社會的過程中遇到困難。因為，積極行為支持的策略就是針對某一方面知識或技能的偏差進行干預。而干預的前提是將個體放在大的生活背景下，就功能的合理性進行考慮，并非將干預的重心狹隘地放在問題行為的降低上，如頭痛醫頭、腳痛醫腳，這種單線條的干預并不能真正提高個體解決問題和適應生活的能力。

在干預的初期階段，干預者要肯定自閉癥個體問題行為功能的合理性，認為應該滿足個體行為的功能，只是不應該采取問題行為的方式。在干預初期，應該在全面的評估下為個體找到合適的、具有相同功能的替代性行為，當個體問題行為逐步降低并掌握替代性行為時，再以兒童長遠的發展為要，通過自我監控、自我管理等多種方式提高個體對不良刺激的容忍力和自我控制能力，提高個體對社會的適應力。

行為干預計劃的制定是干預過程中非常重要的一個階段，包括干預目標的確定、干預措施的使用和進展情況的監控等，在這一過程中干預者要遵守一定的準則：以積極干預為中心，關注個體行為的功能；關注個體的優勢或良好行為，以社會適應能力為終極目標；重視個體的發展，強調生態化的干預；適時調整環境等。

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[責任編輯 王占峰]

G766

A

2095-0438（2015）10-0088-06

2015-06-18

張靜（1989－），女，山東棗莊人，華東師范大學特殊教育系在讀研究生，研究方向：特殊兒童心理與教育；楊廣學（1955-），男，山東高青人，華東師范大學學前教育與特殊教育學院教授，博士生導師，南佛羅里達大學心理學博士后，研究方向：特殊兒童心理咨詢與治療。

2014年教育部專項課題“普通學校自閉癥兒童教育模式探索”。