狂犬疫苗接種依從性及相關影響因素分析

于愛玲 呂寶玉 王希

世界衛生組織（WHO）估計，全球每年有>25億人可能受到狂犬病的威脅[1]。狂犬病作為由溫血動物傳播的急性傳染病，其幾乎100%的病死率，決定了預防的重要性，也是主要的公共衛生問題之一[2-3]。近年來，我國飼養寵物群體持續擴大，犬類的飼養數量達到8000萬~2億只，但群體對狂犬暴露總體防控意識相對滯后[4]。本文分析狂犬病疫苗預防性應用的詳細信息，并分析其影響因素，為防控提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院狂犬病暴露預防處置門診自2013年1月-2015年4月狂犬病暴露人群診療信息，共計3752例，其中男2094例，女1658例。統計山東狂犬病預防接種情況匯總表相關信息，調查其免疫人群年齡分布、性別差異、時間分布、動物致傷人群、傷勢（度）、傷口處理情況、五針次疫苗注射程序、被動免疫制劑使用人數。

1.2 方法 （1）選取3年間入本院就診的狂犬病暴露病例，統計不同性別、年齡的狂犬病暴露人數，對狂犬病人群的分布特征進行描述，分析高發病年齡組的潛在原因。統計不同季節及月份狂犬病暴露病例數，對狂犬病在季節上的流行特征進行分析。（2）對咬傷后進行預防治療的人群，咬傷程度，所采取的治療措施進行統計和分析，分析致傷人群的動物種類和導致暴露的原因。（3）依從性調查統計五針次疫苗注射程序完成情況，以及被動免疫制劑使用情況，分析暴露病例延遲、停止、拒絕免疫程序情況。依從性定義：于指定疫苗接種日±24 h內，在本院或外院完成接種視為依從；自行延遲接種≥24 h或停止接種則視為依從性差。（4）疫情動態分析統計2013年（1-12月）、2014年（3-12月）、2015年（1-4月）間本院狂犬病暴露發病人數構成比、動態變化特征等。（5）對狂犬暴露患者采取健康宣教。

1.3 統計學處理 采用描述性流行病學方法對資料進行統計分析。所有的數據統計及表格繪制使用Execl 2003軟件，編制統計表。對統計指標進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 狂犬病免疫人群的年齡、性別分布情況 15~60歲人群為主要的免疫人群，3年間致傷人群男女比1.26∶1，男多于女，見表1~2。

2.2 動物致傷人群的種類 犬仍是主要的致傷動物為85.87%，而其他動物致傷人群的比例在逐年增加，見表2。

表2 動物致傷人群的種類 例（%）

2.3 不同時間分布的致傷人群情況 3年間總致傷人群數呈上升趨勢，致傷人群數高發季節為每年2~3季度，見表3。

2.4 致傷人群傷勢程度及傷口處理 致傷人群傷勢程度Ⅲ度比例逐年上升，傷口自行處理拒絕門診處理的比例逐年上升，門診規范處置率逐年下降，3年間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表3 不同時間分布的致傷人群情況 例

表4 致傷人群傷勢程度及傷口處理 %

2.5 五針次疫苗注射情況 所有患者均完成第1針注射，完成第3針疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射則降為75.11%，全程注射的依從性不高，稍低于國內研究全程接種77%比例[5]。統計原因，大致分為學習、工作（出差）、重視程度不夠等，見表5。

2.6 被動免疫制劑使用情況 2013年狂犬暴露門診Ⅲ度為754例，無病例使用被動免疫制劑；2014年狂犬暴露門診Ⅲ度為1077例，124例（11.5%）使用被動免疫制劑；2015年狂犬暴露門診Ⅲ度為432例，44例（10.2%）使用被動免疫制劑。3年間狂犬暴露門診Ⅲ度共為2263例，經統計共168例患者（7.4%）進行了被動免疫制劑的注射。工作過程中認真執行處置流程，未發生狂犬病毒致病病例，盡管如此，繼續加大狂犬病防治知識宣傳和群眾健康教育力度，勢在必行。

表5 五針次疫苗注射情況 例（%）

3 討論

本研究接受狂犬病免疫人群年齡分布的情況中，15~60歲人群為主要的免疫人群，致傷人群的年齡分布與文獻[6]報道狂犬病的發病主要人群為0~15歲、60歲以上不一致，與少年兒童、老年自我防護意識和自衛能力較弱及自身免疫力較差有關，而且少年兒童喜歡與犬或貓嬉戲而易發生暴露，由于恐懼、防范意識差等心理未及時告知老師或家長。所以，加強相關工作以減少兒童狂犬病暴露的發生，同時提高兒童暴露后處置率，以降低狂犬病對兒童的危害。一項由7個亞洲國家組成的狂犬病專家局（AREB）提出建議，對學齡前兒童實施暴露前免疫，并應考慮納入擴大免疫規劃（EPI）內[7]。中國兒童因瘋犬多部位嚴重咬傷致死的病例并不少，作為狂犬病嚴重流行地區的政府和衛生行政部門，建議考慮為兒童實施暴露前免疫這一有效的預防措施。

本研究中犬仍是主要的致傷動物（85.87%），與相關文獻[6]報道一致，2013年犬致傷比例明顯高于2015、2014年，差異有統計學意義（P<0.05），考慮為近幾年的健康教育使人群對犬的防范意識上升，使總體構成中犬致傷的比例下降。而其他動物致傷人群比例逐年增加，與寵物種類多樣化逐年增加有關。其他致傷主要包括嚙齒類的動物，有寵物兔、鼠（倉鼠、松鼠等）。據文獻[6]報道，犬主動襲擊占49.76%，嘻逗占30.59%，由此可見非誘發性突然主動攻擊人的動物危險性較大。由于狂犬病疫區犬和貓的豢養率很高，群眾無主動對動物免疫的意識，免疫率低、缺乏免疫屏障、不圈養犬是造成動物間狂犬病傳播和流行的主要原因。嚙齒類動物和蝙蝠導致狂犬病在中國目前尚無確切報道，中國的某些野生動物（如鼬獾、蝙蝠）中也攜帶狂犬病毒，且有因被野生動物咬傷發病的報道，狂犬病病毒攜帶情況缺乏系統研究，因此在我國現階段狂犬病流行中的意義相對較小[8-9]。而外觀行為異常，具有攻擊性的犬其體內病毒分離率極高，一犬傷多人的可疑狂犬病病毒檢測陽性率很高[10-11]。據調查，多地都有報告外表健康犬咬人后，人發病死亡而犬仍健在的情況很多[12]。實驗室監測結果顯示，在我國存在外觀健康犬感染狂犬病毒現象，這與國內多篇文獻[13]報道結果相一致，且帶病毒率較高，最高地區為6.40%。外觀健康犬傷人后往往得不到被傷者的重視，一旦被這些有感染狂犬病毒現象的外觀健康犬所傷，若不及時采取預防處置措施，極有可能會發生狂犬病。不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數月而一直未接種狂犬病疫苗者，也應按接種程序接種疫苗，以達到減少發病的目的[14]。

3年間總致傷人群數呈上升趨勢，致傷人群的高發季節為2~3季度。與此時間段，人群穿著單薄，天氣溫暖，人、畜活動交往多有關。2014年7月出現致傷的高峰，考慮天氣炎熱，動物易于煩躁。但2015年1-4月份天氣寒冷，暴露率明顯高于往年同期水平，3月份為例（171VS79/55），因為缺乏后續數據支撐，是2015年整體致傷人群增加或是一過性特異性數據差異，原因需要進一步追蹤、研究。2013-2015年，致傷人群傷勢程度Ⅲ度比例逐年上升，傷口自行處理拒絕門診處理的比例逐年上升，門診處置率逐年下降，原因與人們防護意識提升（及時處理）、對疼痛的忍耐性有關。3年間完成五針次疫苗注射程序情況：完成第3針疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射則降為75.11%，可見完成全程注射的依從性不高，這一情況在2015年1-4月的統計數據更為明顯（84.63% VS 64.75%）。統計注射疫苗的依從性依次下降的原因，大致有學習、工作（出差）、重視程度不夠等因素，尤其大多數少年兒童，由于學習、考試等客觀原因無法完成全程注射。其他研究依從低的原因與接種次數過多，就診不方便，認為無必要全程注射，無法耐受不良反應等結果有相關[15]。介于此，加強宣傳教育，提高社區居民的重視程度和知識水平是目前防控的重要方面。

WHO認為及時、正確處理傷口，正確使用疫苗并進行全程注射，需要時結合使用狂犬病免疫球蛋白進行被動免疫，對預防狂犬病死亡100%有效[16]。暴露后傷口規范、及時處理，全程接種狂犬病疫苗、被動免疫制劑注射，是防治狂犬病發病的三大措施。自2012年3月起承擔狂犬病被動免疫工作，3年間統計共168例（7.4%）患者進行了被動免疫制劑的注射，注射率較低。據本院的實際情況，在未能注射被動免疫制劑的時期，其影響因素主要為：至外院注射不方便，價格高，依從性很低。自被授權后，被動免疫的依從性有所提升，免疫制劑的價格成為影響其依從性的主要因素。

本文系統分析探討了基層狂犬病暴露處置門診規范化處置及提高暴露者依從性的方法，掌握了狂犬病預防知識的宣傳教育，提升了周邊轄區居民對狂犬病的預防意識。日常工作中本院積極預防狂犬病病毒的感染和暴露后主動、規范的治療，承擔狂犬病暴露處置10年間因處理得當未發生該病毒致病患者，工作中積累了豐富的臨床經驗和防控資料，2011年因聚集性暴露病例處置到位而得到濟南市新聞媒體的表揚，創造了良好的社會效益。

[1] WHO.Recommendations on rabies post-exposure treatment and thecorrect technique of intradermal immunization against rabies[C].Geneva：World Health Organization，2007：3-4.

[2] Flisser A，Velasco-Villa A，Martinez-Campos C，et al.Infectiousdiseases in Mexico A survey from 1995-2000[J].Arch Med Res，2002，33（4）：343-350.

[3] Delgado S，Carmenes P.Immune response following a vaccinationcampaign against rabies in dogs from northwestern Spain[J].PrevVet Med，1997，31（3-4）：257-261.

[4]李朝霞，朱常忠，玉素甫·卡迪爾，等.新疆伽師縣不明原因急性病毒性腦膜腦炎疫情流行病學分析研究[J].中國公共衛生，2007，23（增刊）：72-74.

[5]吳慧瓊.213例動物損傷者接種狂犬病疫苗依從性的臨床分析[J].實用醫技雜志，2008，15（9）：1195-1196.

[6]劉富強，郭綬衡，高立冬.1059例狂犬病個案分析及潛伏期影響因素研究[J].中國自然醫學雜志，2008，10（4）：263-265.

[7] The Asian Rabies Expert Bureau（AREB）.Meeting Report，Preventing the incurable：Asian rabies experts advocate rabies con-trol[J].Vaccine，2006，24（16）：3045-3049.

[8]王莉莉.我國南方部分地區蝙蝠攜帶狂犬病毒的病原生態學研究[D].吉林：吉林農業大學，2007.

[9]李奕新，田建三，徐志春.鼬獾咬傷引發7例狂犬病[J].中國人獸共患病雜志，2004，20（12）：1103.

[10] Dodet B.Advocating rabies controlin Asia Letter to the Editor[J].Vaccine，2007，25（3）：4123-4124.

[11]張曉梅，丁淑軍，王志強，等.2010年山東省狂犬病流行特征及監測研究[J].疾病監測，2012，27（1）：54-56.

[12]王樹聲.狂犬病研究進展[J].廣西預防醫學，2005，11（3）：180-187.

[13] Busch M P，Kleinman S H，Tobler L H，et al.Virus and antibodydynamics in acute west nile virus infection[J].J Infect Dis，2008，198（7）：984-993.

[14]中華人民共和國衛生部.狂犬病暴露預防處置工作規范（2009年版）[S].北京：衛生部，2009.

[15]王傳林，張曉威，俞永新.狂犬病疫苗接種程序的依從性調查及經濟成本分析[J].中國疫苗和免疫，2010，16（3）：254-257.

[16]王真行.WHO關于狂犬病疫苗的意見書[J].國外醫學：預防·診斷·治療用生物制品分冊，2002，25（6）：245-248.