唐氏篩查聯合四維彩超在產前診斷中的價值*

鄧玲 湯輝 黎興盛 郭平

胎兒先天畸形是指子宮內胎兒由于內在的結構或者染色體異常造成的先天缺陷，人類出生缺陷率較高，國外發病率為15‰，國內發病率為13.7‰，出生缺陷發生依次順序為：無腦兒（anencephalus）、腦積水（hydrocephalus）、開放性脊柱裂（bifid spine）、腦脊膜膨出（meningocele）、唇腭裂（deft palate）、先天性心臟病（congenital heart disease）、21三體綜合征（21-trisomy syndrome）、腹裂（celoschisis）及腦膨出（eneepha locele）[1]。產前篩查可以及時發現先天畸形，唐氏篩查和四維彩超對于畸形胎兒的診斷具有重要意義，及時診斷出具有先天性畸形的胎兒進行選擇性流產，對于降低畸形率和提高人口素質都很重要。本文對在本院行常規產檢的2578例孕婦用唐氏篩查及四維彩超進行篩查，對其陽性率進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年10月在本院產科門診就診的孕14~24周的孕婦2578例，所有患者均知情同意，所有孕婦均為單胎，孕婦年齡20~40周歲，平均（27±1.8）歲，35周歲以上孕婦為456例，占17.68%；孕齡14~24周，平均（25±2.3）周。

1.2 方法 所有孕婦均在孕期常規檢查基礎上采用唐氏篩查聯合四維彩超進行檢測。唐氏篩查的孕婦在孕16~20周靜脈采血2 mL，離心后采用時間分辨免疫熒光法測定甲胎蛋白（AFP）和游離β-人絨毛膜促性腺激素（f-β-hCG），試紙盒由復旦大學張江生物醫學股份有限公司生產，儀器為PHOMO酶標分析儀，嚴格按照要求操作，再結合孕婦孕周、年齡、體重、單雙胎情況、高血壓 、吸煙等相關因素應用隨機軟件計算出風險值。唐氏綜合癥風險率>1/270，18三體綜合征風險率>1/350，AFMOM≤0.4為高風險[2-3]。對高風險者行羊水穿刺進行產前診斷，低風險但有單項異常者則聯合四維彩超進行胎兒系統超聲檢查，若超聲發現染色體異常軟標志，則行羊水穿刺行產前診斷。四維彩超應用VOLUSOW730型彩超機作為檢查儀器，具體方法為：患者取仰臥位或者側臥位，采用直接探測法，用探頭經腹部行多切面按常規順序掃查，仔細檢查胎兒全身情況并測量相關數據，繼而了解胎兒羊水情況及是否有肢體臍帶等遮掩面部情況，對重點部位及疑似畸形部位著重進行檢測[4]。所有產前診斷患者均轉入省婦幼保健院，每月匯總一次診斷結果，所有篩查孕婦均隨訪至產后1個月。

1.3 統計學處理 本次統計數據全部經SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以 （±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 唐氏篩查結果 2578例孕婦中，高危及臨界高危人數為125例，其中唐氏高風險孕婦69例，陽性率為2.6%，18-三體綜合征高風險孕婦10例，陽性率為0.3%，AFMOM高風險孕婦為46例，陽性率為1.7%，具體見表1。對于以上高風險患者均行電話通知，進行遺傳學咨詢，在知情同意的前提下建議患者行羊水穿刺或者臍血穿刺胎兒細胞培養染色體核分析，確診的畸形兒根據隨訪引產后或者分娩后證實陽性率。

表1 唐氏篩查結果

2.2 四維彩超檢查結果 2578例胎兒均成像成功，異常胎兒共25例，其中唇腭裂（包含單純腭裂或唇裂）6例，脊柱裂3例，外耳畸形2例，心臟畸形4例，腸道閉鎖5例，腎積水5例，見表2。

2.3 單獨篩查及聯合篩查結果比較 經過統計學分析，聯合篩查陽性率與唐氏篩查比較差異無統計學意義（P>0.05），與四維彩超比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表2 四維彩超檢查結果

表3 單獨篩查與四維彩超篩查比較

3 討論

3.1 胎兒畸形是指胎兒在子宮內發生的結構或染色體異常。胎兒畸形約占活產兒的3%。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒出生，平均每5~6分鐘就有一個，85%以上發生在發展中國家。我國先天殘疾兒童總數高達（80~120）萬，占我國出生人口總數的4%~6%。嚴重的畸形可導致胎兒（新生兒）死亡或嚴重殘疾。造成胎兒畸形的原因復雜，包括胎兒自身遺傳性因素、母體或外界環境因素等。母體因素包含早期接觸過量放射線，接觸致畸的化學藥物，長期飲酒及吸煙，懷孕期間母體感染某些微生物，孕早期高熱，孕期高血糖，食物中缺乏葉酸會增加胎兒神經管缺陷和唇腭裂風險[5-7]。遺傳因素中由于父母的染色體異常或者基因突變也會導致畸形。預防胎兒畸形，及時檢查出嚴重胎兒畸形并進行引產，是提高出生人口質量的重要手段之一。預防胎兒畸形的手段有：（1）婚前醫學檢查，通過檢查發現的一些疾病，如乙肝、性病等，這些疾病都是會影響后代的健康，引發胎兒畸形，經過治療后才能懷孕；（2）做好懷孕前的準備工作，做到有準備、有計劃的懷孕，進行一些必要的檢查，如風疹病毒檢測。風疹病毒感染會導致胎兒先天性的心臟病及先天性的耳聾、白內障等畸形，可以通過打風疹疫苗來預防風疹病毒感染。（3）孕前服用葉酸：懷孕前3個月開始服用葉酸，可有效預防胎兒神經管畸形。（4）高危孕婦應行產前咨詢。（5）懷孕后定期產檢：避免接觸不良環境和藥物，戒酒戒煙，做唐氏篩查，B超檢查等，必要時行產前診斷，及時發現胎兒畸形。（6）需要用藥時應咨詢醫生，避免用藥不當影響胎兒[8-10]。

3.2 唐氏篩查是一種通過抽取孕婦血清，檢測母體血清中甲型胎兒蛋白、絨毛促性腺激素和游離雌三醇的濃度，并結合孕婦的預產期、體重、年齡和采血時的孕周等，計算生出先天缺陷胎兒的危險系數的檢測方法。唐氏血清篩查是檢查唐氏兒很有效的方法，任何孕婦都有可能懷上唐氏綜合征的胎兒。有研究認為>35歲的是高危人群，幾率會隨著孕婦年齡的遞增而升高。認為80%的唐氏綜合征發生在>35歲的孕婦當中。唐氏篩查既能縮小羊水檢查的范圍，又不會遺漏可能懷有唐氏兒的孕婦，建議每一位孕婦都要進行唐氏篩查，做到防范于未然。唐氏綜合征是一種偶發性疾病，所以每一個懷孕的婦女都有可能生出“唐氏兒”。生唐氏兒的幾率會隨著孕婦年齡的遞增而升高（30歲以上的懷孕婦女生出唐氏患兒的幾率成倍增加）[11]。檢查血清AFP、HGG還可篩查出神經管畸形、18三體綜合征及13三體綜合征的高危孕婦。通過經濟、簡便和無創傷的檢測方法，從孕婦中發現懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。進行唐氏篩查的時間有2個時期：懷孕的第9~13周，稱之為孕早期篩查，懷孕的第14~21周+6天，稱之為孕中期篩查。無論早中期，一般抽血后一周內孕婦即可拿到篩查結果，如結果為高危也不必驚慌，因為還要進一步通過絨毛活檢（早期）或羊水穿刺（中期），從而進行胎兒染色體核型分析檢查才能明確診斷。唐氏綜合征還沒有比較有效的治療方法，最好是終止妊娠。

3.3 四維彩超 四維彩超的全稱是四維彩色超聲診斷儀，是世界上最先進的彩色超聲設備。由于四維彩超能夠表面成像，胎兒的唇腭裂、四肢發育畸形、腦膜膨出、脊柱裂、腹壁裂等先天畸形能更清晰地查出來，因此，四維彩超的診斷資料更有利于醫生做出判斷[12]。孕期做四維彩超可以檢測母親子宮的結構是否存在異常，能檢測出胎盤是否存在異常，能查看是否有異常的出血，能查看胎兒的發育情況，能測定胎兒的年齡等。四維彩超最大的優點是檢測篩查胎兒畸形，為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟病提供準確的科學依據[13]。畸形種類有：（1）面部畸形：如唇腭裂、大小眼、鼻畸形、耳畸形等。（2）神經系統：無腦兒、腦積水、小頭畸形、脊柱裂及腦脊膜膨出。（3）泌尿系統：腎積水、多囊腎及巨膀胱、尿道梗阻等。（4）消化系統：臍部腸膨出、內臟翻出、腸道閉鎖及巨結腸等。（5）其他畸形篩查：脊柱畸形、腹部畸形、短肢畸形、聯體畸形、先天性心臟病及畸胎病等。（6）羊水過多、過少等。四維彩超優勢：（1）安全無害：四維彩超是利用超聲波進行工作的，它的工作原理類似于雷達，探頭放在人體表面產生進入人體內的聲波，同時接受反射回的聲波，然后產生相應的圖像，不存在射線，光波和電磁波等方面的輻射對人體的健康沒有影響，是一種安全的無創的檢查手段。（2）清楚成像：四維彩超采取國際最先進的超聲影像技巧，具有高清晰、高辨別率、高準確度長處，能清晰觀察生殖器、內臟器官在內的胎兒的各個部位發育情形。（3）技術先進：四維彩超是目前世界上先進的彩色超聲裝備。能直觀、立體顯示人體器官動靜態三維構造，最大水平確保了臨床診斷的正確性。彩色實時四維超聲成像在早期診斷胎兒畸形的臨床應用中，對胎兒畸形定位有很高的特異性、靈敏度，更具有無創、可重復多次檢查，極具臨床應用價值，值得推廣應用。3.4 很多畸形通過超聲篩查能發現和確診，而唐氏綜合征和其他染色體病單憑常規檢查卻很難發現和確診。唐氏綜合征是一種偶發性疾病，其發生率占受孕人群的1/100~1/500，占出生新生兒數的1/800~1/600，所以每一個孕婦均有可能生出唐氏兒，分娩唐氏兒的概率會隨著孕婦年齡的增高而升高，唐氏患兒具有嚴重的智力障礙，生活不能自理，40%伴有復雜的心血管疾病，需要家人的長期照顧，撫養一個唐氏兒花費約45萬元，給家庭和社會帶來沉重的負擔[14]。

唐氏篩查可篩查出60%~70%的唐氏癥患兒，而仍有30%~40%的唐氏兒會來到這個世上，據統計我國每年約有26 000個唐氏兒出生，平均每20分鐘就出生1個唐氏兒，因此大力開展產前篩查，產前診斷實屬必要。但要真正提高產前篩查的效果，還必須將多種檢查方法結合起來。本院采用唐氏篩查聯合思四維彩超以提高畸形兒的檢出率。四維彩超是目前分辨率最高的超聲圖像診斷儀器，能清晰顯示人體內的細微結構，能顯示胎兒少見畸形或者細小畸形，從而最大限度的阻止了畸形兒的出生，能夠多方位多角度的觀察胎兒的生長發育情況。為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟疾病提供準確的科學依據，筆者采用胎兒染色體異常軟標志，即在部分正常胎兒能見的非特異性聲像表現在染色體異常胎兒中更為常見。軟標志主要包括：（1）胎兒頸項組織厚度NT≥3 mm；（2）胎兒腸管內部局限性強回聲；（3）胎兒股骨及肱骨短于相應孕周兩個標準差；（4）心室內強回聲；（5）腎盂輕度擴張；（6）側腦室輕度擴張；（7）脈絡叢囊腫；（8）單臍動脈[15]。

在本次研究中，應用唐氏篩查聯合四維彩超進行產前篩查，在選擇的2578例孕婦中，應用唐氏篩查共檢出畸形胎兒125例，陽性率為4.84%，應用四維彩超共檢出畸形胎兒25例，陽性率為0.96%，聯合檢出率為5.81%，經統計學分析，聯合檢出率與唐氏篩查比較差異無統計學意義，與四維彩超篩查比較差異有統計學意義，證明唐氏篩查聯合四維彩超綜合檢查對診斷胎兒畸形具有重要意義，可在臨床推廣應用。

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