高通量血透治療終末期腎病的臨床觀察*

陳小麗

終末期腎病是各種腎臟疾病發展至終末期的一種臨床綜合征，其治療方法現已在臨床上達成共識，主要治療方法包括血液透析、腹膜透析和腎移植等[1-2]，其中血液透析是現階段應用最為廣泛的一種方法。隨著社會和醫學的進步，尿毒癥患者的生存時間延長，生活質量也得到提高，但各種長期血透的并發癥越來越多，各種慢性并發癥顯得特別突出，筆者通過觀察高通量血液透析治療終末期腎病患者的并發癥，并將并發癥的發生情況與常規血透比較，分析高通量血透治療終末期腎病的臨床效果及其可行性，旨在為臨床工作提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年7月-2012年6月本院接診的終末期腎病患者50例，作為本次的研究對象。其中男27例，女23例，年齡29~76歲，平均（54.39±4.03）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病17例，痛風腎8例，多囊腎10例。本次入選患者均對本研究內容充分知情，且均自愿簽署知情同意書后入組，符合倫理學要求。所有患者均予以血液透析治療。

1.2 方法 透析均采用費森尤斯血透機進行。在2010年7月-2011年6月（對照階段）予以常規血透，每周2次，每次持續治療時間為4 h；并于2011年7月-2012年6月（觀察階段）進行高通量透析，每周2次，持續時間同對照階段。兩階段內各患者的透析液類型、流量以及血流量均無明顯差異。

1.3 觀察指標 觀察患者在兩階段的臨床體征變化；在治療前后對兩階段的血磷、β2-微球蛋白、血紅蛋白以及甲狀旁腺素（PTH）進行檢測并記錄；同時對兩階段降壓藥使用情況、并發癥率發生情況予以記錄。并發癥主要包括高磷血癥、高甲狀旁腺血癥、腎性骨病等[3-4]。

1.4 統計學處理 所有數據統計無誤后進行匯總并輸入計算機，采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用構成比（%）表示，行 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀 50例患者開始采用常規血透，后經過1年的高通量血透治療后精神和體力好轉，食欲好轉，皮膚瘙癢好轉，使用的降壓藥的種類和數量減少，輸血次數減少。治療過程中無死亡病例或退出病例。所有患者均能夠完成整個研究過程，且對隨訪工作具有較高依從性與配合度。

2.2 兩階段治療前后的血磷、β2-微球蛋白、血紅蛋白比較 治療后，觀察階段與對照階段的的血磷、β2-微球蛋白均顯著低于治療前，血紅蛋白含量則高于治療前，比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩階段各項指標的比較（x-±s）

2.3 兩階段治療前后PTH以及PTH清除率對比 治療后觀察階段與對照階段的PTH均低于治療前（t=16.49，P<0.01；t=7.52，P<0.05），且觀察階段的PTH清除率較對照階段有顯著升高，比較差異具有統計學意義（ 字2=9.67，P<0.05），見表 2。

表2 兩階段PTH變化情況比較

2.4 兩階段患者使用降壓藥頻率與并發癥發生情況比較 觀察階段的降壓藥使用頻率相對更低，并發癥率也有明顯下降，比較差異均有統計學原因（P<0.05），見表3。

表3 兩階段患者的降壓藥使用頻率以及并發癥發生情況比較

3 討論

隨著社會和醫學的發展，尿毒癥患者血透年限明顯延長，各種慢性并發癥顯得特別突出和增多，血透患者的生活質量引起醫學界和社會的關注。有研究證實，終末期血透患者大部分存在慢性持續性微炎癥狀態[5-6]，其實質是免疫性炎癥，具體定義為機體在內毒素、各種化學物質、補體、免疫復合物等的刺激下，以單核巨噬細胞系統激活及促炎癥細胞因子釋放為中心的緩慢發生和持續存在的微炎癥反應。

由于終末期腎病患者大多病情較重，需要在很長一段時間內進行血液透析治療。而常規血透由于存在無法徹底清除中分子毒素、透析膜有一定生物相容性等特征[7]，導致在臨床治療中出現越來越多的慢性并發癥，對患者的遠期療效產生不良影響。且透析患者的高發病率和死亡率仍舊客觀存在，患者預后差，有數據顯示，常規血液透析療法僅能代替正常腎臟大約10%的清除能力[8]。有學者在研究中指出，高通量透析與常規透析治療相比，其對于BUN等較小分子的清除率無明顯差異，但高通量透析對于β2-微球蛋白這一中分子的清除率較常規血透有顯著提升[9]。

β2-微球蛋白是尿毒癥等終末期腎病中主要的中分子物質，在透析前由于腎臟功能受到損傷而顯著升高，在進行透析時則會受到膜生物相容性的影響，加上透析膜所具有的溶質清除特性，會使β2-微球蛋白在組織內大量蓄積并沉積，進而引起肝臟、肺部、骨關節等多個器官或組織受累而出現功能障礙[10]。β2-微球蛋白所引起的組織病變屬于不可逆改變，故及時對β2微球蛋白進行有效清除，對于患者預后的改善有積極意義。

本研究結果顯示，雖說兩組患者治療后的相關指標水平均較治療前有所改善，但觀察階段患者在接受高通量血透治療后，其β2-微球蛋白較治療前有顯著下降，對比差異具有統計學意義（P<0.05）。高通量血透能夠改善微炎癥狀態，促進患者營養狀況的改善，糾正貧血，促進預后改善。另外，本組研究還發現，觀察階段患者的PTH清除率均較對照階段更低，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），提示患者在接受高通量血透治療后，其營養狀態得到了良好改善。本研究結果中還顯示，觀察階段的并發癥發生率以及降壓藥物使用情況均顯著低于對照階段，差異具有統計學意義（P<0.05），與劉曉斌等[11]的研究結論相一致，提示高通量血透治療終末期腎病的臨床效果優良，能夠有效降低并發癥發生風險，避免使用降壓藥物而加大危險性，對于患者長期預后的改善有積極意義。

高通量血透是使用高通量的血液濾器在容量控制的普通血透機上進行的維持性血透的一種技術，它的溶質清除機制為彌散、對流和吸附。不僅可以清除小分子物質，也能對中大分子毒素產生良好的清除效果。高通量血液透析治療的原理在于，在普通透析機上采用更大孔徑的透析膜，使粒徑在3.5 nm及以內的大分子能夠濾過，且大孔徑透析膜的生物相容性也相對更高，這將有利于降低腎性骨病等并發癥的風險[12-13]。另外，高通量血透還能夠有效清除血磷，對于常規血透中常見的高磷血癥、高甲狀旁腺血癥等均有較好的預防作用。

還有學者在研究中對血清hs-CRP濃度進行監測，發現高通量透析能夠更為有效地改善微炎癥狀態，降低終末期患者在透析過程中的感染風險。另外，微炎癥狀態還是引起血脂代謝異常、高半胱氨酸血癥等心腦血管事件的危險因素之一。通過增加血液對流，能夠為脂蛋白等的代謝創造有利條件，改善血脂代謝。但本研究中并未分析血清hs-CRP，需在后期進一步深入探討，以便為臨床上高通量透析的應用提供更科學依據。

在對終末期腎病患者進行高通量血液透析治療時需注意：第一，臨床經驗顯示當血流量不足或超濾量設置太低，可能在透析器的靜脈端出現溶質反超，導致反流污染。故而應確保透析過程中的血流量充足，同時設置超濾率不低于1 kg/h[14-15]，以便有效預防透析液污染，避免內毒素進入血液循環而影響治療效果。第二，在高通量血透過程中更易發生微量元素、小分子多肽類物質以及水溶維生素的丟失，故在進行高通量血透治療的同時也應注意及時對以上營養素進行補充，為機體提供充足營養供應。第三，在血透過程中加強對患者的臨床觀察，一旦發生頭暈、面色蒼白等異常情況，需暫停血透，及時通知主治醫師采取有效處理措施。第四，透析結束后應對患者體內的藥物濃度進行檢測與調整，囑咐患者在透析前盡量不服用或注射藥物，避免藥物成分在血透過程中被濾出而失效。第四，終末期腎病患者往往需要長期進行透析治療，在治療過程中難免會出現焦慮、恐懼等不良情緒，需對患者做好心理輔導工作，幫助患者了解到預期的治療效果以及可能出現的問題，并使患者能夠實時了解自身的病情變化以及毒素的清除情況，提高治療依從性，以便能夠取得更好的治療效果。

綜上，中大分子物質是引起尿毒癥患者癥狀體征的重要因素。普通的血液透析治療以清除尿素等小分子物質為主，對β2-微球蛋白為代表的中大分子物質的清除很少或幾乎不清除，而高通量透析是清除中大分子物質的重要手段，高通量透析膜孔徑大，平均2.9 nm，最大3.5 nm，β2-微球蛋白可以通過，主要通過彌散、對流等作用達到清除溶質的治療目的。需要注意的是，雖然說通過高通量血透治療清除了中大分子物質后，患者的癥狀和體征得到明顯的改善。但是仍然存在很多問題，這就促使醫學工作者需不斷的努力，希望能找到一種更好的方法提高患者的生存質量，延長生存時間。

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