CT對心室及大血管內流體組織密度的觀察

左育宏 焦俊 王波 于靜

血液是由血漿和血細胞組成的流體組織[1]。在日常工作中，經常會遇到心室內及大血管內流體組織密度減低，甚至近似于水的情況；門脈內流體組織密度減低以至于會誤認為是膽道或膽道擴張。偶爾也會遇到CT平掃時血管內密度明顯高于腦實質或血管周圍組織。另外，在頭部CT平掃檢查中常見矢狀竇、乙狀竇、橫竇的密度高于動脈及周圍腦實質，其緣由的相關解釋不多，雖然臨床意義不大，但合理的、正確的解釋是應當的。CT診斷貧血的意義似乎不大，尚沒引起臨床及影像科大夫重視，有關血管內流體密度增高的原因報道更少。通過影像資料觀察，血液CT值的高低變化是客觀存在的，它一定提示血液成分的質和量的變化，但具體原因不太清晰，甚至被忽視而漏報。鑒于此，筆者通過CT值簡單測定，結合臨床對血液的化驗結果，尋找與驗證血液CT值增高與降低的原因以及靜脈血與動脈血有沒有密度差別，從而進一步提高對心室及大血管內流體組織密度高低變化原因的認識。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）41例貧血患者均有周圍血化驗結果證實，以CT檢查當天或最鄰近一次化驗結果為準。（2）CT平掃檢查前臨床無應用影響血液CT值藥物和血液制品的記錄。（3）有脂肪肝除外（肝實質CT值小于脾實質4 HU）。（4）因胸腹正常對比組多為門診患者，不易知道周圍血化驗情況，故而入選辦法為胸部CT平掃時室間隔或心室壁顯示不清晰者或胸腹部主動脈管壁不清晰者。（5）為觀察動靜脈血密度差別，20例頭部CT與40例胸腹CT均為隨機從PACS選擇，以圖像清晰者和運動偽影小的為首選。

1.2 儀器 CT機為東芝64排螺旋CT，每天自動校正，每月水膜校正。

1.3 方法 選擇2011年7月-2014年2月臨床有貧血記錄41例患者CT檢查影像資料，其中40例胸部CT檢查，21例腹部CT檢查。胸部測量興趣點：選左右心室中央及較清晰區域，測量面積0.3~0.4 cm2，均清晰可見室間隔，可選清晰區域測量室間隔CT值，測量面積ROI 0.3~0.4 cm2，并計算左心室中央區與室間隔CT值之比。腹部，腹主動脈選3個點：（1）膈腳包繞胸腹主動脈水平；（2）左腎靜脈橫跨腹主動脈水平；（3）雙髂動脈分叉以上水平；測量位置血管中心，面積0.3~0.4 cm2，因為位置較固定，便于比較，3點取平均值代表胸腹主動脈管腔血液CT值。另外，在貧血21例腹部CT圖像資料中，測量門脈主干或下腔靜脈肝內段CT值與肝實質CT值，有脂肪肝除外，測量面積0.3~0.4 cm2，并計算兩者CT值之比。在PACS中選正常胸部及腹部CT檢查40例、21例，相同方法測量相同區域后比較。

隨機從PACS選頭顱CT20例，測量雙頸內動脈、上矢狀竇、乙狀竇或橫竇CT值，測量方法：測量雙側頸內動脈前床突上段或大腦中動脈M1段，以血管中心或管徑中央區為標準，測量面積ROI大小約0.02~0.05 cm2；測量上矢狀竇以三個較清晰區域取平均值，測量面積ROI大小約0.1~0.2 cm2；測量乙狀竇、橫竇選清晰區域，測量面積ROI大小約0.1~0.2 cm2。隨機從PACS中選胸部CT平掃40例，測量下腔靜脈膈上段管腔中心區域CT值和同水平胸主動脈管腔中心區域CT值，并比較比較其CT值。

提供1例被證實為繼發性紅細胞增多癥頭部、胸部、腹部CT檢查圖像，已知多次血紅蛋白濃度測量質，并測量雙頸內動脈、雙側心室腔內、胸腹主動脈CT值。

1.4 統計學處理 測量所得數據均用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例貧血患者中，男31例，女10例，年齡13~96歲，平均54.2歲；對照組47例，其中男29例，女18例，年齡16~65歲，平均36.6歲。41例貧血患者血紅蛋白含量平均為（72.5±18.2）g/L，心室間隔顯示率100%；21例腹部CT見主動脈環（胸腹主動脈管腔內血液密度減低，可見胸腹主動脈管壁）約100%。結果見表1、表2。

表1 兩組患者胸部各興趣區平均CT值比較（x-±s）HU

表2 兩組患者腹部各興趣區平均CT值比較（x-±s）HU

隨機從PACS選20例頭部CT影像資料，其中男12例，女性8例，年齡4~77歲，平均38.05歲。隨機從PACS中選40例胸部CT影像資料，其中男30例，女性10例，年齡4~50歲，平均31.8歲。結果見表3、表4。

2013年7月8日筆者遇1例外傷患者，男，18歲，頭、胸、腹部CT檢查，發現血管內密度較平常所見明顯增高，雙側頸內動脈、上矢狀竇、乙狀竇、左右心室、胸腹主動脈、雙腎動脈CT值測量約55~70 HU，US檢查，室間隔缺損。住院期間8次血常規檢查：紅細胞計數（7.35~8.02）×1012/L[正常值（4.09~5.74）×1012/L）]，血紅蛋白244~256 g/L（正常值120.00~172.00 g/L），紅細胞壓積67.00%~73.70%（正常值38.00%~50.80%）。最后明確為室間隔缺損、繼發紅細胞增多癥。更進一步證實血液流體密度增高與血紅蛋白含量高有關。

表3 20例頭部CT各動靜脈血管興趣區平均CT值比較（x-±s）HU

表4 40例胸部CT下腔靜脈與胸主動脈興趣區平均CT值比較（x-±s） HU

3 討論

正常人全血的比重為1.050~1.060，血液中紅細胞數量越多，全血比重就越大；血漿的比重為1.025~1.030，其高低取決于血漿蛋白的含量[2]。CT增強的原理就是靜脈注入造影劑改變血漿的比重。本研究的目的就是通過CT值簡單測定，了解血液密度變化的原因[3]。

關于貧血，臨床采用外周血的血紅蛋白Hb濃度測定，簡單、便宜、易行。CT診斷貧血好像意義不大，一直不被臨床及影像學大夫重視，其實很多門診患者在做胸部或腹部CT檢查時并不知道血液方面情況，尤其是外傷傷員及健康檢查者的數量不斷增加的當下，在胸部或腹部CT檢查時，如果能給臨床提示被檢查者有貧血的可能，對臨床來講其重要的意義是不言而喻的[4]。有研究顯示，以室間隔是否被顯示作為判斷貧血的指標，當心室間隔顯示時，100%的男性和89%的女性為貧血者，并認為血液Hb濃度每增加4.35 g/L，血液CT值增加1 HU[5-6]。還有研究提示，按國人的貧血標準研究認為血液CT值每升高1 HU相當于血液Hb濃度增加5.56 g/L。并得出國人貧血診斷標準是左心室CT值與心室間隔CT值之比：男性<90%，女性<87%可診斷貧血，并證實HCG與CT值呈正相關[7-8]。本研究觀察發現，40例貧血者不分男女上述比值在35%~87%，符合率100%。王欣梅等認為，在腹部CT平掃中，肝內血液CT值≤30 HU或血液與肝臟CT值之比≤1/2提示貧血，血液CT值<25 HU或血液與肝臟CT比≤1/3可診斷貧血。本研究觀察顯示，21例貧血患者腹部CT檢查中只有1例血液CT值為31 HU，符合率95%，肝內血管內血液與肝實質之比≤50%占100%，≤33%約占57%。21例貧血腹部檢查中有主動脈環癥約100%。故而本研究認為，影像學不分男女、年齡，只要提示貧血比診斷貧血更有意義，主要因為影像學在測量CT值會受到運動偽影、容積效應等因素的影響，只能是粗略估計。結合文獻及本研究觀察，CT檢查提示貧血方法歸納如下：（1）胸部CT檢查時，左心室CT值與心室間隔<87%可提示貧血。（2）腹部CT檢查中，肝實質CT與門脈或肝靜脈之比<50%提示貧血。（3）室間隔清晰顯示癥或主動脈環癥提示貧血[9-10]。

在非人為干預下，與正常血液密度比較，血管內流體組織密度有低就有高[11]。低則提示貧血，高則說明有紅細胞增多癥之可能，紅細胞增多癥在血液科并不罕見，若無特殊原因，患者幾乎不做任何CT檢查，偶爾外傷會做CT檢查，發現血管內密度增高往往會誤診為蛛網膜出血或困惑不解。事實證明不論是相對、絕對、繼發還是原發紅細胞增多癥都可以使血液密度增高，在CT表現上血管內流體密度明顯高于正常所見，類似增強改變。本文提供1例繼發性紅細胞增多癥，多次血紅蛋白的測定為244~256 g/L，血液CT值達到55~70 HU，經計算血液Hb濃度每增加3.48~4.65 g/L，血液CT值增加1 HU。

在頭部CT平掃時，靜脈竇的密度明顯高于腦實質或動脈血，究其原因說法不一。有學者在提到上矢狀竇時只是說在CT冠位上呈三角形密度增高影，增高的原因并沒有解釋；在解釋靜脈竇栓塞時，認為靜脈竇內血流緩慢，靜脈竇是硬腦膜兩層局部分離所形成的腔隙，硬腦膜是一層纖維結締組織，其密度增高也是導致靜脈竇密度增高的原因之一[12-14]。本研究觀察上矢狀竇、乙狀竇密度均高于雙側頸內動脈，比較差異有統計學意義。下腔靜脈膈上段與同水平胸主動脈比較，比較差異有統計學意義。左心室所流動脈血，右心室所流靜脈血，左心室平均值稍低于右心室，雖然差異無統計學意義，可能是因為心臟在不停跳動，運動影響CT值測定的真實性。故本研究認為，靜脈竇CT值稍高于腦實質或動脈血CT值的主要原因是，靜脈血密度應高于動脈血密度，這可能與含氧血紅蛋白與脫氧血紅蛋白的分子結構不同有關，尚需進一步驗證。

綜上所述，通過CT值的簡單測定，可以較好地了解血液成分的變化，具體是：（1）不分男女、年齡，當左心室CT值比室間隔CT值<87%，提示貧血；肝實質與門脈或肝靜脈CT值之比<50%提示貧血；簡單易行CT值的目測：心室間隔顯示癥或主動脈環癥提示貧血。（2）CT平掃發現血管內密度高達55~70 HU，明顯高于腦實質或周圍軟組織密度時，應考慮多種原因所致紅細胞增多癥可能。（3）關于靜脈竇密度明顯高于腦實質或動脈的原因，除了血液流速慢和硬腦膜密度高以外，還應考慮脫氧血紅蛋白的密度高于氧合血紅蛋白，或者說，靜脈血的密度高于動脈血，這尚需進一步證實。

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