產前診斷對先天性心臟畸形的診斷及臨床分析

王青娟 鄒思源 鄒于

胎兒先天性心臟畸形（congenital heart defects，CHD）是原發性胚胎在發育過程中出現差錯所引發的心臟及胸內大血管結構異常[1]。CHD可為單發性心臟畸形，亦可合并其他心臟畸形、心外畸形及染色體缺失等存在[2]。心臟畸形是胎兒畸形中預后最差、最常見的一種，且常累及心外，死亡率及殘疾率極高[3-4]。產前超聲檢查已被證實是篩檢胎兒CHD的有效方法，超聲檢查利用高分辨率的超聲圖像對診斷復雜心臟畸形具有診斷敏感性高、特異性高、診斷符合率高等特點。本研究回顧性分析了本院6982例孕婦胎兒超聲篩查中61例確診為CHD胎兒診斷的異常情況，期望為臨床超聲醫師正確診斷CHD提供一定的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2014年5月在本院進行多普勒超聲產前診斷的6982名孕婦作為研究對象，經產前診斷后共61例符合心臟畸形的診斷標準，61例孕婦中孕期18+4~36+6周，平均（24.3±4.2）周，孕婦年齡22~39歲，平均年齡（26.9±5.1）歲。

1.2 儀器與方法 采用西門子Acuson S2000多普勒超聲診斷儀，選擇胎兒心臟檢查條件，調整儀器獲得滿意的二維多普勒彩色超聲圖像后，采用常規5.0 MHz探討頻率獲得更高的分辨率，對腹壁較厚的孕婦采用3.5 MHz探頭。檢查中若由于胎動及胎兒體位因素無法獲得滿意的圖像，則囑咐孕婦稍加休息或擇日重新檢查。多普勒超聲檢查切面包含胎兒腹部橫切面、胎兒四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、上下腔靜脈切面及動脈導管切面，對伴有復雜性胎兒心臟畸形選擇非標準切面，以實現更好對大血管的畸形診斷。

1.3 胎兒心臟畸形診斷標準 參考李勝利主編的關于《胎兒畸形產前超聲診斷學》中的相關診斷標準[5]，將心內畸形診斷數目為單個的定義為心臟單發性畸形，將心內畸形數目為多個的定義為心臟復發性畸形。

1.4 追蹤及隨訪 對經由多普勒超聲檢查診斷后明確為胎兒先天性心臟畸形胎兒，由超聲檢查及婦產科醫務人員向孕婦及家屬詳細說明情況，充分尊重孕婦及家屬的最終選擇權，對終止妊娠的胎兒進行追蹤上級醫院尸體解剖結果，非終止妊娠孕婦胎兒出生后1周、1個月及3個月分別進行胎兒超聲心動圖隨訪檢查，了解胎兒心臟結構，驗證產前多普勒超聲檢查診斷的準確性。所有確診孕婦均經上級醫院由超聲引導下進行羊水穿刺，抽吸胎兒羊水行染色體檢查。

2 結果

61例孕婦胎兒產前診斷異常情況中，房室間隔缺損占比最高，為44.3%（27例）。其中，主動脈瓣閉鎖或者狹窄占8.2%（5例），肺動脈狹窄占13.1%（8例），右位主動脈弓占9.8%（6例），法洛四聯癥占8.2%（5例），大動脈轉位（TGA）占11.5%（7例），主動脈縮窄占6.6%（4例），心肌病占6.6%（4例），左心發育不全綜合征占4.9%（3例），內臟異位綜合征占3.3%（2例），左心室雙出口占3.3%（2例），右心室雙出口占3.3%（2例），內臟異位綜合征占1.6%（1例），永存左上腔靜脈占1.6%（1例），室間隔完整的肺動脈閉鎖占1.6%（1例），TAPVC占1.6%（1例），心內膜彈力纖維增生癥占1.6%（1例），主動脈弓中斷占1.6%（1例）。

61例胎兒先天性心臟畸形中，11例為心臟單發畸形，占比18.0%，20例為心臟復發畸形，占比32.8%。合并心外畸形41例，占比67.2%，合并染色體異常28例，占比45.9%。見表1。

表1 61例胎兒先天性心臟畸形的類型及相關特點 例

61例CHD患兒中，家屬同意引產56例，5例出生，引產及出生的胎兒經由上級醫院尸檢解剖或產后與產前診斷完全符合54例，占96.4%，2例疑似主動脈縮窄胎兒產后尸檢證實為主動脈弓中斷，占3.6%。5例出生的新生兒在出生1周、1個月及3個月胎兒超聲心動圖檢查后3例符合產前診斷，1例室間隔缺損，1例房間隔缺損誤診為永存左上腔靜脈。診斷的完全符合率為93.4%（57/61），誤診率為6.6%（4/61）。

3 討論

3.1 先天性心臟畸形的類型及預后 CHD是一種常見的先天畸形，文獻[6]顯示其在新生兒中的發病率約為0.5%~1.0%，死胎中的比例高達3%。本研究通過對本院進行產前超聲診斷的6982名孕婦的資料進行分析后發現，61例胎兒出現CHD，占比為0.87%，61例孕婦胎兒產前診斷異常中，房室間隔缺損占比最高，為44.3%，其中嚴重的心臟畸形疾病，如房室間隔缺損、主動脈瓣閉鎖或者狹窄、肺動脈狹窄、右位主動脈弓、法絡四聯癥及TGA共31例，占比50.8%，提示CHD胎兒確診為CHD后，嚴重CHD占比例較高。本研究中單一心臟畸形占比較低，僅18.0%，合并其他心內畸形比例為32.8%，合并心外畸形比例為67.2%，無論是單純的心內畸形，還是合并其他心內畸形、心外畸形及染色體異常，CHD患兒的預后均較差，致死率極高，因而對CHD早期診斷，有助于孕婦及家屬對妊娠結局選擇，有助于提升我國優生優育水平[7-8]。

3.2 先天性心臟畸形合并心外畸形的特點 本研究發現有67.2%的CHD胎兒合并有心外畸形，心外畸形中以房室間隔缺損、右位主動脈弓、法絡四聯癥、TGA及左心發育不全綜合征為主要類型，合并的心外畸形中多以雙手姿勢異常、唇腭裂、持續性右臍靜脈最為常見。國外學者Kim[9]的研究發現，伴有右位主動脈弓、法絡四聯癥及TGA常廣泛的合并心外畸形。Tegnander[10]的研究發現，CHD胎兒中合并心外畸形比例高達66.0%，房室間隔缺損胎兒合并心外畸形占比高達86%。文獻[11]發現CHD合并心外畸形中以中樞神經系統、泌尿系統、生殖系統及消化系統異常最為常見，但具體各種不同類型的CHD合并上述系統異常的程度及比例并不一樣，可能與染色體異常有關。本研究中61例CHD胎兒合并心外畸形的類型及比例與文獻報道并不一致，這可能與多數文獻選擇的為高危CHD胎兒作為研究對象有關，本文中選取的研究對象為產前診斷為CHD的胎兒。

3.3 胎兒心臟畸形合并染色體異常特點 胎兒CHD可伴有或不伴有多種染色體異常，染色體異常中以非整倍體、染色體結構畸變及染色體微缺失為主要表現。文獻[12]發現CHD合并染色體異常的比例約為22.0%~33.0%，本研究中61例CHD胎兒中染色體異常的比例高達28例，占比45.9%，要遠高于國外的報道[10]。分析原因可能為：（1）地域及種族性差異，不同種族、低于人群的染色體異常發病率并不一致，亞洲人群胎兒染色體異常的發病率要高于歐美地區。（2）選取的對象，本研究中選取的對象為已確診為CHD胎兒，文獻中選取的為高度疑似CHD胎兒，并未完成最后的確診過程，存在著一定的CHD假陽性情況。胎兒染色體異常中以非整倍體為主要表現，主要為21-三體、18-三體綜合征。徐紅兵[13]的研究發現，胎兒心臟畸形中染色體非整倍體比例高達29.3%。國內學者朱麗娜[14]對CHD胎兒染色體異常進行研究發現，伴有CHD胎兒的染色體異常率高達64.0%，其中21-三體檢出率占比32.0%，占染色體異常的比例高達50.0%，提示21-三體綜合征可能是中國人群CHD胎兒染色體異常的常見類型。本研究中房室間隔缺損、主動脈瓣閉鎖或者狹窄、肺動脈狹窄、右位主動脈弓、法絡四聯癥及TGA胎兒的染色體異常率分別為59.3、20.0%、25.0%、33.3%、80.0%及42.9%，提示房室間隔缺損、法絡四聯癥及TGA可能為染色體異常CHD胎兒的高發類型。

3.4 超聲診斷胎兒心臟畸形的價值 本研究中采用二維多普勒超聲檢查，61例胎兒中57例完全符合診斷，診斷符合率為93.4%，4例胎兒出現誤診，誤診率為6.6%，提示胎兒產前診斷對CHD胎兒有較高的診斷符合率。李輝[15]對高危胎兒CHD進行超聲檢查后發現，產前診斷先天性心臟畸形的陽性率為4.7%，產前診斷與尸檢的符合率高達93.8%，診斷敏感性為92.0%，特異性高達96.0%。提示產前超聲診斷可有效提升CHD胎兒的診出率及符合率，文獻[16]發現多普勒超聲多次檢查診斷CHD胎兒中若由工作經驗豐富的超聲檢查醫師進行雙盲、多次診斷還可更好地提升超聲檢查對CHD的檢查準確性。

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