預見性護理對椎體壓縮性骨折術后患者并發癥防治效果研究

劉偉 朱志華

椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是臨床骨科常見疾病，好見于老年人，多發于胸腰椎[1]。隨著我國人口老齡化日益嚴重，OVCF的發生率有逐年升高的趨勢[2]。由于椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，可造成嚴重的腰背部疼痛，影響患者的生活質量[3]。因此，OVCF的治療具有重要的臨床意義。以往OVCF多采取保守治療，因長期臥床休息，加重骨質疏松，骨折難以愈合，形成惡性循環，治療效果較差。而傳統的手術治療因創傷大，并且因骨質疏松易導致內固定松動而使手術失敗。近年來，OVCF的微創治療獲得廣泛關注，其中經皮椎體成形術（經皮椎體成形術）和椎體后凸成形術（椎體后凸成形術）是最常用的兩種手術方式。但是術后患者由于體位原因、肢體制動原因及年齡因素，術后極易發生并發癥，特別是栓塞并發癥，栓塞性并發癥包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等情況[4]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）一直以來被認為是少見病，未引起足夠重視[5]。實際上，VTE在我國患者中的發病率并不低，目前VTE防治的臨床醫療指南對臨床護理的指導性不強，普遍存在護理人員對VTE認識不足、護士未進行血栓風險評估、醫護之間缺乏有效溝通和護士被動執行醫囑等問題[6]。減少其發生率，降低并發癥嚴重程度，對于改善患者的預后有著重要臨床意義。積極的臨床護理作為DVT發生的重要保護因素，在預防DVT發生上發揮了重要的作用。目前關于預防關節置換術后DVT的護理干預措施的報道比較多見，但不同文獻報道的護理干預措施有所不同，且均取得了良好的臨床效果。本研究著眼于基于DVT形成的危險因素、臨床護理經驗及以往文獻報道，制定出預見性護理干預策略，觀察其對DVT的預防效果，并與常規護理干預措施進行比較，探討預見性護理干預策略在減少THA后DVT發生的價值。現將筆者本院近3年開展的椎體壓縮性骨折患者的資料進行了相應的分析、研究以及總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年6月本院收治的胸腰段單純性椎體壓縮骨折患者70例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各35例患者。其中，觀察組男19例，女16例；年齡21~62歲，平均（37.89±4.36）歲；致傷原因：車禍19例，高空墜落9例，意外砸傷7例。對照組男18例，女17例；年齡20~63歲，平均（39.56±5.63）歲；致傷原因：車禍18例，高空墜落10例，意外砸傷7例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標準 入選標準：（1）與影像學檢查相匹配的有疼痛癥狀的OVCF，通過放射學和骨密度檢查確診骨質疏松；（2）椎體塌陷不能超過原椎體高度的2/3，后壁完整；（3）自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。排除標準：（1）轉移瘤、骨髓瘤及骨髓炎等疾病導致的病理性骨折；（2）發生與骨折相關的神經損傷者；（3）超過3個節段的OVCF；（4）合并嚴重心肺肝腎功能及凝血功能障礙者；（5）精神疾病等不能配合治療及觀察者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均給予椎體后凸成形術，采用美國Allegiance Healthcare公司生產的椎體后凸成形術穿刺包，穿刺方法同經皮椎體成形術。抽出針芯，置入導針，拔出穿刺針，沿導針置入擴張套管和工作套管，經工作套管將精細鉆緩慢鉆入，達椎體前緣，取出精細鉆，放入可擴張球囊，側位片顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。同法完成對側穿刺和球囊放置，同時擴張兩側球囊，通過C型臂監視球囊擴張和復位情況，椎體復位滿意或球囊達椎體四周骨皮質時停止增壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊，最后注入骨水泥。骨水泥可滲漏到椎旁軟組織、椎間盤、椎間孔和椎管內，骨水泥滲漏到椎間盤或椎旁軟組織中時，一般不引起癥狀。當骨水泥注入椎體中央后靜脈和椎旁靜脈叢可造成血管栓塞，甚至可以造成肺栓塞。為了減少骨水泥滲漏，應注意以下：（1）術前進行全面的影像學檢查，了解椎體壓縮、破壞程度及椎體邊緣是否完整；（2）穿刺針需穿刺到椎體前1/3處，骨水泥注射量達到椎體后2/3時應停止注射，一般認為胸椎骨水泥量不超過3 mL，腰椎一般不超過5 mL，術中影像學監視是防止骨水泥滲漏的關鍵；（3）嚴格按照比例調制骨水泥，切勿過稀；（4）骨水泥注射速度不硬過快，發現滲漏后，立即停止，并改變針尖方向后嘗試再次注入。

1.3.2 護理方法 兩組患者均給予常規護理措施，觀察組患者在常規護理基礎上給予預見性護理。對照組實施傳統護理未進行預見性護理，觀察組實施預見性護理，具體措施為：科學制定規范化防治護理方案，以預見性護理診療指南為核心，結合骨科護理臨床實踐，化被動為主動，積極制定血栓性疾病防治規范化預防護理方案，保證實施質量和患者安全。醫護之間有效溝通共同制定三級預防方案；護士主動實施該方案，包括基本預防（術后抬高患肢、鼓勵主動活動和改善生活方式等）、物理預防（正確使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力泵等）和藥物預防（包括低分子肝素和維生素k拮抗劑等），保證預防措施的積極效果；規范相關健康教育，依據自制的常見疾病教育手冊和功能鍛煉圖譜按時有效地實施，同時監督患者的依從性[7]。患者發生血栓性疾病，護士要及時進行病情觀察并識別是否并發深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PTE），配合醫生積極治療搶救。為便于觀察，骨科自行設計了該規范化護理方案的實施評價登記表，每班次登記1次，真正做到早發現、早匯報、早治療，為搶救患者生命贏得了寶貴時間。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的栓塞并發癥比較 觀察組栓塞并發癥總發生率為2.86%，顯著低于對照組的14.29%，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.632，P<0.05），見表1。

表1 兩組栓塞并發癥比較 例（%）

2.2 兩組患者手術情況比較 觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對照組的74.29%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組平均住院時間、平均下地活動時間均較對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較

3 討論

椎體壓縮性骨折患者術前術后可形成血栓、脂肪栓子等，當栓子脫落時，可導致股靜脈、盆腔靜脈、肺血管栓塞等嚴重并發癥，對椎體壓縮性骨折栓塞并發癥的預防至關重要[8]。因操作簡單，創傷小，療效確切，OVCF的經皮椎體成形術和椎體后凸成形術治療獲得臨床的廣泛認可。椎體后凸成形術是在經皮椎體成形術的基礎上發展起來的一項微創技術[9]。1998年美國的Garfin首先提出了椎體后凸成形術的設計構想，后來Lieberman在Garfin的研究部基礎上將可膨脹氣囊經皮植入椎體，充氣擴張后再注入骨水泥，行后凸成形術[10]。近年來，成形術在我國廣泛開展，逐漸推廣應用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉移瘤、骨質疏松性椎體壓縮骨折合并頑固性疼痛者，具有良好的止痛效果，并且能夠加固椎體，增加脊柱的穩定性，防止椎體的進一步壓縮，盡快恢復患者的日常生活。經皮椎體成形術能固定椎體，緩解疼痛但不能改善椎體畸形，椎體后凸成形術不但可以恢復壓縮椎體的強度和硬度，還可以使骨折塌陷椎體復位，矯正后凸畸形，并且充氣后在椎體內形成一定的空腔，椎體內壓力降低，使骨水泥注入更加容易、安全，降低骨水泥滲漏等并發癥發生率[11]。趙志剛等[12]觀察67例患者的113處骨質疏松壓縮性骨折椎體后凸成形術后的早期結果，發現椎體后凸成形術在有效恢復壓縮椎體高度，迅速緩解疼痛的同時，骨水泥滲漏率僅為2.57%。

影響手術后DVT形成的臨床因素眾多，高齡深靜脈血栓病史、肥胖、全麻、應用骨水泥以及大量輸血等是重要的危險因素。趙秀娟[13]探討了多發管狀骨骨折并發脂肪栓塞的護理方法，認為有效的護理干預對于降低脂肪栓塞后患者的死亡率，改善患者預后具有積極意義。竇維玲[14]總結了高齡髖部骨折患者預防深靜脈栓塞的護理措施，針對高齡髖部骨折患者具有易發生深靜脈栓塞這一特點，進行術前評估，心理護理、宣教，觀察護理，通過積極有效的護理措施，有效地避免深靜脈栓塞的發生，與本研究結果吻合。

術后并發癥的護理是預防鍛煉的主要部分，患者長期的臥床多會導致壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、便秘、下肢靜脈曲張等并發癥的發生，所以要針對每種并發癥制定相應的預防護理措施。針對壓瘡，要嚴格指導患者翻身，督促患者按時翻身，并保證患者皮膚、衣物、被褥等清潔，另外要給予患者合理的營養支持，增加患者抵抗力；針對肺部感染，要指導患者戒煙、呼吸鍛煉、咳痰等，同時保證患者病房的空氣清潔，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根據情況給予患者吸痰、吸氧及抗生素的治療；針對泌尿系統感染，術前給予患者床上排尿的鍛煉，減少留置尿管的幾率。對留置尿管的患者要鼓勵飲水，并嚴格對尿道口和導尿外管的消毒，另外要鍛煉患者膀胱肌的功能，盡快拔除尿管。針對便秘，要根據患者排便規律，術前指導練習床上排便，必要時術前灌腸，減少術后便秘的發生；術后通過調節患者飲食，口服藥物或穴位按摩等方式進胃腸蠕動，減少便秘的發生。針對靜脈血栓，要在患者術后盡早給予抬高雙下肢，使下肢處在功能位，密切觀察患者下肢血液循環情況，并給予合適的擠壓按摩和正確指導功能鍛煉，預防靜脈血栓的發生；對于可能出現的肢體功能障礙，采取有針對性的護理措施，加強功能鍛煉，盡量改善肢體功能。本臨床研究采用的是預見性護理方法，就是針對可能存在的栓塞危險因素，提前進行預防性措施，從而預防椎體壓縮性骨折術后的栓塞并發癥[15]。經過本研究發現，觀察組栓塞并發癥總發生率為2.86%，顯著低于對照組14.29%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），由此可見，預見性護理方式能夠顯著減少栓塞并發癥的發生率。另外，觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對照組74.29%；觀察組平均住院時間、平均下地活動時間均較對照組低，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），因此通過預見性護理干預措施，患者的治療與護理均具有計劃性，減少了很多不必要的時間浪費，患者的下地活動時間顯著縮短，平均住院時間顯著縮短，提高了患者的生活質量。

綜上所述，預見性護理措施能減少椎體壓縮性骨折栓塞并發癥的發生率，改善患者的滿意程度，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1] Buchbinder R，Osborne R H，Ebeling P R，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures[J].N Engl J Med ，2009，361（221）：557-568.

[2] Kallmes D F，Comstock B A，Heagerty P J，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures[J].N Engl J Med，2009，361（232）：569-579.

[3] Wardlaw D，Cummings S R，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture （FREE）： a randomised controlled trial[J].Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.

[4] Grafe I A，Baier M，N?ldge G，et al.Calcium-phosphate and polymethylmethacrylate cement in long-term outcome after kyphoplasty of painful osteoporotic vertebral fractures[J].Spine （Phila Pa 1976） ，2008，33（11）：1284-1290.

[5] Nakano M，Hirano N，Ishihara H，et al.Calcium phosphate cementbased vertebroplasty compared with conservative treatment for osteoporotic compression fractures： a matched case-control study[J].J Neurosurg Spine， 2006，4（2）：110-117.

[6]吳群英.護理干預在改善下肢深靜脈血栓形成中的作用分析[J].中國醫學創新，2013，10（6）：72-73.

[7]蘇立杰，吳先正，宋艷麗，等.急性肺栓塞84例回顧性分析[J].中華急診醫學雜志，2012，21（11）：1260-1264.

[8]徐燕，劉遵勇，黃海忠，等.骨創傷后栓塞并發癥綜合征診治體會[J].中華危重癥醫學雜志（電子版），2010，3（5）：338-341.

[9]任海龍，王吉興，陳建庭，等.單側與雙側經椎弓根入路經皮椎體成形術治療椎體壓縮骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：684-689.

[10]鐘遠鳴，程俊，仇振茂，等.單雙側經椎弓根入路經皮椎體成形術治療椎體壓縮性骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（10）：892-897.

[11]杜宇康，廖瑛揚，肖淼盛，等.經皮椎體成形術與經皮椎體后突成形術治療椎體壓縮骨折的療效對比分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（10）：946-948.

[12]趙志剛，勘武生，李鵬.經皮椎體成形術治療新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國創傷骨科雜志，2014，16（3）：218-221.

[13]趙秀娟.多發管狀骨骨折并發脂肪栓塞的護理方法及效果探討[J].中國當代醫藥，2014，21（22）：117-119.

[14]竇維玲.高齡髖部骨折患者預防深靜脈栓塞的護理[J].哈爾濱醫藥，2011，31（6）：467.

[15]王麗.高齡股骨粗隆間骨折患者術后并發癥的預見性護理[J].中國醫學創新，2013，10（1）：62-63.